Asbest
hidrate kristal silika ailesidir fibril olşturur. Korozivlere ve ısıya
dayanıklı, içinde bulunduklar bileşikleride gerilmeye dayanıklıklı hale
gtirdiklerinden inşaat ve aylıtım işlerinde sık kullanılırlar. Epidemiyolojik
çalışmalara göre asbest ile mesleki maruz kalma aşağıdaki durumlarla
ilişkilidir.
Lokalize
fibröz plak, nadiren diffüz plevral plak
Plevral efüzyon
Parankimal interstisyel fibrosis
Bronkojenik karsinom
Mesotelioma
Asbest işçilerinin aile
üyelerinde asbestosis ilişkili kanser insidansında artma çevredeki asbestin
potansiyel zararlarına karşı halkı alarme etmiştir.
PATOGENEZ; Asbestin farklı formlarının
eriyebilirliği, konsantrasyonu, boyutu, şekli hastalığın görülüp
görülmeyeceğini söyler. İki farklı geometrik form bulunur.
Serpentin
(kıvrımlı yada büklümlü ve kıvrılabilir) ve
amfibol (düz, sert, kırılgan)
Chrysotile
(krisotil) Beyaz asbest; endrüstride en sık kullanılan (%90) serpentin formu
oluşturur genellikle üst solunum sisteminde kalan kalan yumuşak kıvrımlı fibriller
olarak görülür. Asbestozise neden olur, Krisotil işçilerinde göreceli olarak
birkaç mesotelioma vardır bunlarda krisotilin amfibol tremolit ile karışmasının
ilgili olduğu düşünülmektedir. Tekstil fren balataları, kiremit (eternit), ve
yalıtımda
Crocidolite
(krosidolit (mavi asbest), Amosite (Kahverengi demirden zengin asbest) ,
tremolit, antofilit (beyaz asbest) ve aktinolit amfibolleri oluşturur. Rijit
fibriller oluşturur ve akciğerin periferine ulaşırlar. Üç tip lezyonlada
birliktelik gösterirler. Amfiboller daha az olmalarına rağmen krisotillerden
daha patojeniktir. Özellikle malign plevral tümörlerin başlamasında.
Mezotelioma ile ilgili bazı çalışmalar hemen hemen daima amfibole maruz
kalmanın ilişkisini gösterir. Asit ve alkalilere rezistans gösterir ve yalıtım
işlerinde kullanılırlar.
Düz
ve sert amfibollerin büyük patojenitesi onların aerodinamik yapısı ve
eriyebilirliği ile ilişkili görünmektedir. Krisotiller daha kıvrımlı ve
kıvrılabilir yapısı ile üst solunum yolunda yoğunlaşır ve mukosilier aktivite
ile taşınır. Akciğerde kalmış olan krisotiller amfibollerden daha kolay eridiği
için dokudan uzaklaştırılır. Zıt olarak sert ve düz olan amfiboller havada
kalır ve akciğerin derinliklerine kadar ulaşırlar ve epitel hücrelerini pentre
ederek interstisyuma ulaşır. Amfibol fibrillerinin uzunluğu patojenitede önemli
rol oynar. 8 Mikronmetyre den uzun 0,5 mikronmetreden ince olanlar kısa ve
kalın olanlardan daha zararlayıcıdır. Ancak amfibol ve serpentinlerin ikiside
fibrojeniktir, artmış dozları asbest ilişkili hastalık insidansında artma ile
birliktedir. Sadece amfibole maruz kalma mezotelioma ile koreledir. Diğer
inorganik tozlara zıt olarak asbest tumor inisiator ve promotoru olarak rol
oynar. Asbest üzerine absorbe olmuş potansiyel toksik kimyasallar fibrillerin
onkojenitesine de karışır. Örneğin sigara içenlerdeki karsinojenlerin asbest
fibrillerine absorbsiyonu sinerjide önemli rol oynayabilir. Asbest işçilerinde
yapılan bir çalışma ile sadece 5 kat fazla olan bronkojenik karsinoma insidansı
sigara içen asbest işçilerinde 55 kat fazla riske neden olmaktadır.
Asbestosis
diğer pnömokonyozlara benzer. İnhale fibrillerin akciğerlerde olan makrofajları
ve diğer parankimal hücrelerle ilişkisine bağlıdır. Başlatıcı hasar küçük hava
yolları ve ve duktusların ayrımında görülür, sert fibriller kalır ve penetre
olur. İnterstisyel ve alveoler makrofajlar fibrilleri sindirmeye ve temizlemeye
çalışır. Yanıtı büyüten kemotaktik faktörler ve fibrojenik moleküllerle aktive
olurlar. Fibrillerin kronik birikimi ve mediatörlerin kalıcı olarak
salgılanması yaygın interstisyel inflamasyona ve interstisiyel fibrosise yol
açar. Silikanın neden noduler fibrotizan hastalığa, asbestinde diffüz
interstisyel hastalığa yol açtığı tam olarak anlaşılamamıştır. Daha yoğun
diffüz dağılım, asbestin alveollere daha yoğun ulaşması ve/veya epitelial
hücreleri penetre etmesi ile ilişkili olabilir.
MORFOLOJİ: Asbestozis diffüz
pulmoner intertisyel fibrosis ile belirlenir. Bu değişiklikler asbestoz
cisimlerin varlığı dışında diffuz interstisyel akciğer hastalığı ile sonuçlanan
diğer nedenlerden ayrılamaz. Asbestoz cisimler altın kahverengi, ortası ışığı
geçiren fusiform veya beaded çubuklar olarak görünür ve demir içeren proteinöz
metryal ile kaplı asbest fibrillerinden oluşur. Bunlar makrofajlar asbest
fibrillerini fagosite etmeye çalıştığında ortaya çıkar. Demir fagosite edilmiş
ferritinden derive olur. Diğer inorganik partiküller benzer demir protein
kompleksleri ile kaplanmış olabilir. Asbest yoksa ferriginöz cisim deyimini
kullanmak kullanmak daha iyi olur. Bazen normal bireylerde de asbest cisimleri
bulunabilir, fakat oldukça az yoğunluktadır ve eşlik eden interstisyel fibrosis
yoktur.
Asbestosis
respiratuvar bronşiol ve alveoler duktusların çevresinde fibrosis olarak başlar
ve komşu alveol suclarına ve alveollere doğru ilerler. Fibröz doku doğal yapıyı
bozar ve kalın fibröz duvarla çevrili genişlemiş hava yolları yaratır. Sonunda
etkilenen alanda bal peteği oluşur. KİP ve silikozise zıt olarak asbestoz alt
loblarda ve subplevral başlar. Akciğerin üst ve orta lobları fibrosis
ilerlediğinde etkilenir. Eş zamanlı olarak visseral plevra fibroz kalınlaşmaya
uğrar ve bazen akciğeri göğüs duvarına bağlar. Caplan sendromundaki gibi dev
büyük parankimal nodüller romatoid artriti olan birkaç hastada görülebilir.
Skar dokusu pulmoner arter ve arteriolleri sarabilir, daraltabilir, pulmoner
hipertansiyon ve kor pulmonaleye neden olur.
Plevral
plaklar;
asbeste maruz kalmanın en sık bulgusudur. Sıklıkla kalsiyum içeren iyi sınırlı
yoğun kollagen plaklardır. Parietal plevranın anterior ve posterolateral
yapraklarında ve diapframın üzerinde sıklıkla gelişir. Bunlar asbest cisimleri
içermezler, asbeste maruz kalma hikayesi ve kanıtı olmayan kişilerde nadiren
görülürler. Yaygın olmayarak asbeste maruz kalma genellikle seröz fakat kanlıda
olabilen plevral efüzyon oluşturabilir. Nadiren diffüz visseral plevral
fibrosis görülebilir ve ileri olgularda akciğer thoraks duvarına bağlanır.
Asbeste
maruz kalan işçilerde bronkojenik karsinoma ve mezotelioma (plevral veya
peritoneal) gelişir. Bronkojenik karsinoma riski 5 kat artmıştır, mezotelioma
riski normal populasyonda oldukça düşüktür (milyonda2-17) bu olgularda 1000
katdan fazla artmıştır. Eşlik eden sigara içimi bronkojenik karsinoma riskini
artırır, mezoteliomayı etkilemez. Asbest ilişkili tümörler diğer nedenlerle
oluşan kanserlerden ayırt edilemez.
KLİNİK
SEYİR:
Asbestosisin klinik bulguları diğer diffüz interstsiyel akciğer
hastalıklarından ayrılamaz. Dispne genellikle ilk bulgudur. Başlangıçta
ekzersizlei ileride dinlenme sırasında da olur. Bu bulgular 10 yıldan önce
nadiren görülür. 20 yıl üzerinde de çok yaygındır. Dispneye genellikle öksürük
ve balgam eşlik eder. Hastalık durağan olabilir veya konjestif kalp yetmezliği,
kor pulmonale ve ölüme ilerleyebilir. Göğüs filmleri özellikle alt loblarda
düzensiz lineer dansiteler gösterir. Pnemokonyozun ilerlemesi ile balpeteği
patern gelişir. Plevral plaklar genellikle asemptomatiktir radyogramlarda
sınırlı dansiteler olarak görünür. Akciğer ve plevral kanser ile komplike olan
asbestoz kötü prognozludur.
Sait Şen Ege
Üni Tıp Fakültesi Patoloji AD
http://www.med.ege.edu.tr/~saitsen/