Daha çok üst solunum yolunu, bazan da deriyi tutan ve toksik etkileri ile yüksek oranda mortaliteye ve komplikasyonlara yol açan bir enfeksiyon hastalığıdır. Rutin aşılama ile günümüzde insidansı çok azalmışsa da, özellikle doğu bloğu ülkelerinde epidemiler yapmaya devam etmektedir. Toksin üretmeyen suşlar enfeksiyon yapabilirler, ancak hastalığın ağır komplikasyonlarına neden olmazlar.

           Etken :           Corynebacterium diphtheriae (Topuz Bakteri)         

          Hareketsiz, kapsülsüz aerop bir bakteridir. Uçlarındaki şişkinliklere Babes-Ernst (metakromatik boyanan) cisimcikleri denmektedir. Bunlar spor değil, bakterinin polifosfat yapıdaki enerji depolarıdır. Kültürlerinden yapılan preparatlarda Çin İfadeleri şeklinde görülür (Şekil-36). Basil, Loeffler Metilen Mavisi ile boyanır, Loeffler Serumunda yüzeyde zar yaparak ya da kanlı agarda üreyebilirler.

          Ancak Corynephage b fajı ile lizojen bakteriler hastalık tablosundan sorumlu olan ekzotoksini salgılayabilirler. Tükürük damlacıkları ile sağlıklı kişiye bulaşan bakteri mukozal yüzeylere tutunur, burada çoğalırken ekzotoksin üretmeye başlar. Ortamdaki demir konsantrasyonunun toksin üretimini arttırıcı etkisi vardır. Bu üreme bölgesindeki mukozal yüzeyle temasa geçen toksinin B parçası, A parçasının hücreye girmesini sağlar. A parçası, EF-2'yi dönüşümsüz olarak inaktive etmektedir. Bunun sonucunda da onarılamaz doku hasarı gelişmektedir. Toksin, lokal ve sistemik etkilerle hastalık tablosunu oluşturmaktadır:

1. Lokal etki: EF-2 inaktivasyonu sonucunda, bakterinin bulaştığı mukozal yüzeylerde kaldırılamayan, zorlanırsa altındaki mukozanın kanamasına yol açacak kadar sıkıca yapışmış, kalın bir psödomembran gelişir. En sık klinik formu olan klasik larinks difterisinde bu membran tonsillaları da aşarak larinkse ilerler, dispneye yol açar.

2. Sistemik etki: Akut infeksiyon tablosunun kaybolmasından sonraya ortaya çıkan sistemik toksik tablolardan, kana karışan toksin sorumludur. Toksin; kalp kasında dejenerasyon (yağlı infiltrasyon) ve nekroz oluşturur. Ayrıca sinir dokuyu ve adeleleri de etkileyerek felçlere yol açar.

            Hastalık tabloları: 2-8 yaş arası en duyarlı olunan yaşlardır. İnkübasyon süresi 2-5 gündür, bazan daha uzun olabilir.

          Boğaz difterisi: Genelde düşük dereceli bir ateş görülür. Boğaz ağrısı Streptokoksik olana göre hafiftir. Hızla yayılan ödem ve tüm tonsillaya yayılan psödomembran gelişir. Servikal LAP oldukça belirgindir ve Konsil Yakalığı/Bull neg adı verilir, cerahatsiz ve ağrılıdır. Bu 1. hafta belirtilerini 2. haftada toksemik tablo izler; miyokart tutulumu bu 2. haftanın en önemli komplikasyonudur, ventrikül fibrilasyonuna ilerleyebilir. Eğer yaşarsa 3.-7. haftalarda paralitik komplikasyonlar gelişir. Larinkse ilerleyerek asfiksiye yol açmaması ile Larinks Tipinden ayrılır. Ölüm toksemi ve paralitik komplikasyonlardandır.

          Larinks difterisi  (Difterik Krup): Ateş, öksürük ve ses kısıklığı (Disfoni Dönemi) ile başlar. Hızla psödomembran gelişir ve larinkse yayılır. Bunu, glottis ödemi ve zarın obstrüksiyonu ile karakterize Paroksistik Dispne Dönemi izler. Stridor, tiraj vardır. Gece ve stres ile inspirasyon dispnesi nöbetleri ortaya çıkar. Son olarak da Asfiksi Dönemi ile ölürler.

          Felçler; 3. haftadan itibaren gelişir, kalıcı değildir, motor tarzdadır:

* 3. haftada hım hım konuşma ile özel palatum paralizisi,

* 5. haftada akomodasyon paralizisi,

* 7. haftada ise kalp, farinks, larinks, diaphragma, periferik sinirlerde gelişir.

          Epidemiyoloji ve Bulaşma: 

          Kış ve ilkbaharın başında daha sık görülür. Genellikle damlacık yolu ile bulaşır. Hastada kullanılan tıbbi aletlerle ve gıda ile bulaşma da mümkündür. Çiğ süt ile bulaşmış vakalar bildirilmiştir. Vakalar tedaviden en az 48 saat sonra, en az 24 saat ara ile alınmış 2-3 kültürün negatif olduğu gösterilinceye kadar bulaştırıcı olarak kabul edilmeli ve respiratuvar izolasyonda tutulmalıdır. Kültür yoksa, izolasyon süresi 14 günden az olmamalıdır. Tedavi edilen vakalarda yeterli immünite gelişemeyebileceğinden, en az 3 ay sonra (tedavide immün globulin verildiği için) aşılanmalıdır.

          Tanı :

          Psödomembran bölgesinin sürüntü materyali+Çini mürekkebi ® Şekil

                    Materyal+Neisser Boyası ® Metakromatik cisimler

                    Kültür ® Loeffler Serumu

                    İmmünodiffüzyon ® Toksin (kesin tanı için gereklidir)

          Ayırıcı Tanı:

          Nazal difteride burunda yabancı cisim, üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı burun akıntısı, konjenital sifiliz. Tonsillofaringeal difteride streptokoksik tonsillit, enfeksiyöz mononukleoz, adenovirus (sıklıkla konjunktivit eşlik eder) ve herpes tonsillitleri, agranülositoz, posttonsillektomi membranları. Laringeal difteride enfeksiyöz veya spazmodik krup, laringeal yabancı cisim, anjionörotik ödem.

          Komplikasyonlar:

          Periferik nöropati, diafram ve solunum kası paralizileri sonucu solunum yetmezliği, solunum yolunda tıkanma, miyokardit.

          Tedavi :

          Mümkün olan en kısa sürede tek doz halinde antitoksin uygulanır.

          Erken olgularda antimikrobiyaller (Penisilin, Eritromisin) etkilidir.

         Antitoksin:

         Anafilaksiye neden olabileceğinden, kullanılmadan önce deri veya göz sensitivite testi yapılmalı, epinefrin ve turnike hazır bulundurulmalıdır. Deri testinde 0.1 ml, 1/1.000 oranında SF ile dilüe antitoksin cilt içine verilir; 20 dakika sonra en az 1 cm çapında kızarıklık varsa, test pozitif kabul edilir. Konjunktiva testinde SF ile 1/10 oranında sulandırılmış antitoksin alt göz kapağının içine bir damla damlatılır, 20 dakika sonra konjunktivit ve lakrimasyon varsa test pozitif kabul edilir. Bu durumda göze tedavi için bir damla, 1/100 epinefrin damlatılmalıdır. Antitoksin hayat kurtarıcı olduğundan, sensitivite testinin pozitif çıkması durumunda da verilmelidir. Bu durumda 20 dakika aralıklarla, aşağıdaki şekilde desensitizasyon yapılarak uygulanır:

0.1 ml, 1/20 dilüe, s.c.
0.1 ml, 1/10 dilüi, s.c.
0.1 ml, dilüe etmeksizin, s.c.
0.3 ml, dilüe etmeksizin, i.m.
0.5 ml, dilüe etmeksizin, i.m.
Reaksiyon olmazsa, gerekli dozun kalan kısmı i.m. olarak uygulanır.

Antitoksinin difterinin klinik şekline göre dozu ve veriliş yolu da şu şekildedir:

Temaslılar: Bütün aile üyeleri, hastanın nazofaringeal sekresyonlarıyla temas etmiş olanlar ve hastalığın başlangıcından önceki hafta içerisinde 5 gün arka arkaya günde en az 4 saat veya bir kez en az 24 saat birlikte olmuş (okul, kreş arkadaşları ve personeli…) herkes temaslı kabul edilir. Hasta ile teması olan herkesten burun ve boğaz kültürleri alınmalı ve Schick testi uygulanmalıdır. Bu işlemlerin sonucu alınıncaya kadar, bütün temaslılar izole edilmelidir. Daha önce primer aşılaması tamamlanmış (en az 3 doz) kişilere, indeks vaka toksijenik ise son aşısından sonra en az 5 yıl, indeks vaka toksijenik değilse 10 yıl geçmiş ise bir doz booster difteri aşısı yapılmalıdır. Kültürü ve Schick testi negatif temaslılar izolasyondan çıkarılabilir. Kültür pozitif, Schick testi negatif temaslılar taşıyıcı olarak değerlendirilir. Kültür ve Schick testi pozitif, ancak semptom yoksa, en az 14 gün antibiyotik ve 5.000 ünite i.m. antitoksin verilir. Schick testi pozitif, kültür negatif ise, aşılama (en az 5 doz) uygulanır. Schick testi yapılamıyorsa, temaslıların en az 7 gün izole edilmeleri önerilmektedir. Bu durumda temaslıların immünizasyon durumu ne olursa olsun, tek doz benzatin penisilin, penisilin allerjisi varsa 14 gün süreyle 40-50 mg/kg oral eritromisin ile profilaksi uygulanmalıdır.

Korunma: Difteri toksinine karşı çok koruyucu ve güvenilir toksoid aşı mevcuttur. Bu aşı ülkemizde 2, 3, 4, 16-24 aylarda boğmaca ve tetanoz ile kombine olarak tam dozda (DBT) ve ilköğretim okullarının birinci sınıflarında tetanoz ile kombine olarak azaltılmış dozda (dT) rutin olarak uygulanmaktadır. Primer aşılamadan sonra, her 10 yılda bir dT aşısının yapılması gerekir.

                                                              Prof. Dr. Volkan ÖZGÜVEN
                                                              Yrd. Doç. Dr. Ufuk DİZER