Hastanede
alınan mikroorganizmalara bağlı olarak gelişen infeksiyonlardır. Hastanın
hastaneye yattığında inkübasyon döneminde olduğu ya da belirti ve bulguları
saptanan infeksiyonlar hastane infeksiyonu (Hİ) olarak kabul edilmez. Buna
karşılık hastanın taburculuğundan sonra ortaya çıksa da infeksiyonun inkübasyon
süresinin başlangıcı hastanede yattığı döneme uyuyor ise hastane infeksiyonu
kabul edilir.
Hastane
infeksiyonları genellikle hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ile
taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde gelişir. Değişik çalışmalarda, yatan
hastaların %3-14’ünde Hİ geliştiğini göstermiştir. Hastane infeksiyonları üç
nedenle büyük önem taşımaktadır.
a) İnfeksiyonların mortalite ve morbiditesi çok yüksektir.
b) Bazı temel uygulamalarla %20-30’u önlenebilir.
c) Ekonomik yükleri çok yüksektir.Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda
yatış süresini ortalama iki hafta uzattığı ve hasta başına yaklaşık 1500
amerikan doları ek maliyete neden olduğu saptanmıştır.
Hastane infeksiyonları endemik ve epidemik olmak üzere iki ana grupta
incelenebilir.
Epidemik Hİ: Endemik hızlarda gözlenen istatistiksel önemli bir artış
epidemi olarak tanımlanmaktadır. Genellikle tek bir anatomik alanda ve spesifik
bir patojenle gelişir. Hastane infeksiyonlarının yaklaşık %4’ünü
oluşturmalarına rağmen, yüksek mortaliteye yol açmaları ve önlenebilir olmaları
nedeniyle önemlidirler. Epidemilerin büyük kısmı yoğun bakım ünitelerinde
hayatı tehdit eden infeksiyonlar şekinde görülür.
Endemik Hİ: Sporadik olarak gözlenen infeksiyonlardır.
Hastane infeksiyonları ile ilgili ABD’de ‘Centers for disease control’ (CDC)
tarafından bir dizi tanımlar geliştirilmiş olup bu tanımlar günümüzde dünyanın
her yerinde bir çok hastane infeksiyonu kontrol programına uyarlanmıştır.
Burada CDC tanımlamaları çok ayrıntılı olarak verilmeyecektir. Daha detaylı
bilgi için aşağıdaki kaynaklara başvurulabilir.
*Gardner JS, Jarvis WR, Emori TG et al.CDC definations for nosocomial
infections1988.Am J Infect Control 1988;16:128-140
*Horan TC.Gaynes RP, Martone WJ et al.CDC definitions of nosocomial surgical
site infections,1992:a modification of CDC definitions of surgical wound
infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606-608
Hastane infeksiyonları ile ilgili yapılan sürveyans çalışmalarında sıklıkla
saptanan infeksiyonlar:
1) Üriner sistem infeksiyonları
2) Cerrahi alan infeksiyonları
3) Pnömoniler
4) Bakteriyemilerdir.
Bu bölümde bu infeksiyonlarla ilgili temel bilgiler verilecek ve Hİ’de sıklıkla
izole edilen
mikroorganizmalar ve bu mikroorganizmalarda gözlenen direnç sorunu
anlatılacaktır
NOSOKOMİYAL
ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI (NÜSİ)
En sık
rastlanan Hİ lokalizasyonu üriner sistemdir ve infeksiyonların yaklaşık
%40’ından sorumludur. Hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonlarının %85’i
kateter ilişkili iken %5-10’u da sistoskopi gibi ürolojik girişimler sonrası
görülür.
Klinik: NÜSİ, kateterin çıkarılması sonrası kendiliğinden çözülen
asemptomatik tablodan, piyelonefrit, pernefritik apse, bakteriyemi, sepsis, şok
renal yetmezlik gibi komplikasyonlarla seyreden ağır bir klinik tabloya kadra
farklı formlarda karşımıza çıkabilir.
Risk faktörleri:Nosokomiyal bakteriüri kateter takılan hastaların
%10-20’sinde görülür. NB’ye yol açan risk faktörleri içerisinde, kadın olmak, 50
yaşın üstünde olmak, altta yatan hastalık gibi faktörler de rol oynamakla
birlikte, en önemli risk faktörü kateterizasyon süresidir. Kateterli hastalarda
bakteriüri görülme oranı ardışık her gün için %5-10 arasında artış
gösterir.Yani kateterize hastaların hemen hepsi 30 gün içinde bakteriürik hale
gelmektedirler. Bakteriürik hastaların yaklaşık %10-20’sinde üriner sistem
infeksiyonları gelişmekte bu hastaların da %3’ünde bakteriyemi saptanmaktadır.
Bakteriyemi gelişen hastaların %10-20’sinin mortal seyir gösterdiği göz önüne
alınacak olursa NÜSİ’nın önemi bir kez daha anlaşılmış olur.
Etiyoloji: Kısa süreli kateterizasyon sırasında gelişen infeksiyonlar
sıklıkla tek bir patojenle gelişmekte, uzun süreli kateterizasyon sırasında ise
etyoloji polimikrobiyal olmaktadır. En sık izole edilen mikroorganizmalar;
E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp., P.mirabilis ve kandidadır (özellikle
antibiyotik kullananlarda).
Tanı: Diğer üriner sistem infeksiyonları gibi olmakla birlikte kateteri
olan hastalarda diğer bulgular uyumlu ise 102 koloni/ml üreme, anlamlı
olabileceğinden, göz ardı edilmemelidir.
Tedavi: Semptomu olan tüm kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonları
etken patojenin duyarlı olduğu bir antibiyotikle parenteral yolla tedavi
edilmeli ve mümkünse kateter çıkarılmalı veya değiştirilmelidir. Optimal tedavi
süresi hakkında tam olarak bir fikir birliği olamamakla birlikte, eğer kateter
çıkarılamıyorsa en azından semptomlar çözülene kadar tedaviye devam
edilmelidir.
Kandidemisi olmayan kandidürik hastalar amfoterisin B irrigasyonu ile tedavi
edilebilir. Amfoterisin B irrigasyonunda 250 cc steril su içine konan 5-10mg.
amfoterisin B her gün mesane içine infüze edilir ve kateter bir saat süreyle
klemplenir. Tedavi süresi 2-7 gündür. Yine kandida NÜSİ’larında flukonazol iyi
bir tedavi alternatifidir.Genel olarak kateter ilişkili asemptomatik
bakteriürisi olan hastalar dirençli mikroorganizma seleksiyonu riski nedeniyle
tedavi edilmez. Buradaki istisnai durum, prostetik grefti veya kalp kapağı olan
hastalardır.
Cerrahi
müdahaleden sonra ilk 30 gün içinde operasyon bölgesi ile ilişkili gelişen
infeksiyonlar; cerrahi alan infeksiyonları olarak isimlendirilir. Eğer implant
kullanılmışsa bu süre bir yıldır.
Bu infeksiyonlar;
a) Yüzeyel insizyonel,
b) Derin insizyonel
c) Organ/boşluk infeksiyonları olmak üzere üç alt başlık altında
toplanmaktadır.
Yüzeyel insizyonel infeksiyonlar: Cilt ve ciltaltı bölgeyi tutan
infeksiyonlardır.
Derin insizyonel infeksiyonlar: Fasia ve kasları tutan infeksiyonlardır.
Organ / boşluk infeksiyonları: İnsizyon dışında ameliyatla açılan veya
manüple edilen herhangi bir anatomik organ veya boşluğu ilgilendirir.
Risk faktörleri: Yaranın kontaminasyon kategorisi; Cerrahi yaralar
kontaminasyon riskine göre; temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli-infekte
olmak üzere sınıflandırılmışlardır. İnfeksiyon riski en az olan temiz yaralar,
en çok olan ise kirli-infekte yaralardır.
Operasyon süresi ve cerrahi teknikler: Operasyon süresinin uzaması infeksiyon
riskini arttırmaktadır.
Konağa ait faktörler: Yaş, şişmanlık altta yatan hastalıklar, yaraya
uzak başka bir bölgede infeksiyon bulunması, hastanın operasyon öncesi
hastanede yatış süresi, operasyon öncesi temizlik için jiletle kazıma yapılması
(özellikle 12 saat veya daha önce) riski arttırır.
Etiyoloji: Gram pozitif bakteriler (S.aureus, enterokoklar, KN
stafilokoklar, streptokoklar) en sık rastlanan cerrrahi alan infeksiyonu
etkenleridir. Daha nadir olarak gram negatif bakteriler (E.coli, P.aeruginosa,
enterobakterler, P.mirabilis, K.pneumoniae) ve kandida da etyolojide rol oynar.
Bulaş yolları:
Araştırmalar mikroorganizmaların çoğunun, hastanın yaraya yakın veya uzak vücut
yüzeylerinden bulaştığını, genellikle operasyon odasındaki çevre koşullarının
bulaşta sınırlı bir rolü olduğunu göstermiştir . Bulaşta cerrahi personelin
nazofarenks sekresyonları, cildi ve saçından gelen partiküller de rol
oynayabilir.Yine özellikle protez takılan operasyonlarda ameliyat odası
havasının önemli bir kaynak olduğu saptanmıştır.
Uygun kullanıldıklarında profilaktik antibiyotikler etkin bir koruma için çok
önemlidir. Ancak seçilecek ajanlar konusunda dikkat edilmesi gerekli noktalar
vardır:
a) Seçilecek ilaçlar yarayı kontamine etmesi muhtemel mikroorganizmaların
duyarlılık paternine yönelik olmalı
b) Yarada yeterli konsantrasyona ulaşacak dozda ve operasyon öncesi uygun
sürede verilmelidir.
c) Profilaksi tedavi ile karıştırılmamalıdır; Tek doz proflaktik antibiyotik
uygulaması çoğu operasyon için yeterli olup bir kaç istisna dışında 24 saatten
uzun uygulama gereksiz olduğu kadar dirençli suş seleksiyonuna neden olduğu
için zararlıdır.
NOZOKOMİYAL
BAKTERİYEMİLER (NB)
Hastane
kaynaklı mikroorganizmalarla gelişen dolaşım sistemi infeksiyonlarıdır. Primer
ve sekonder olarak iki gruba ayrılırlar.
Primer N B: Kanda üreyen mikroorganizmanın başka bir alanda belirlenen
bir infeksiyondan sorumlu olmadığı durumlardır. İntravenöz ve arteriyel kateter
infeksiyonlarına bakteriyemiler de bu gruba girer.
Sekonder NB: Başka bir anatomik alanda tespit edilen infeksiyondan
sorumlu mikroorganizmanın takiben bakteriyemi yapmasıdır. En fazla üriner ve
solunum sistemi infeksiyonlarını takiben görülür.
Primer bakteriyemi: Daha çok intravenöz katetere bağlı olarak gelişir.
(hastane kaynaklı bakteriyemilerin %80’i kateter ilişkilidir.)
Hastaya uygulanan intravasküler kateterlerin ortak özellikleri,
mikroorganizmalar için deriden kan damarlarının içine doğrudan geçiş yolu
oluşturmalarıdır.
Kateter infeksiyonları;
a) Kateter giriş yerinden kaynaklanan infeksiyonlar
b) Kanül ve infeksiyon setinin birleşim yerinden kaynaklanan infeksiyonlar
c) Başka bir infeksiyon kaynağından gelişen bakteriyemi sonucu kolonize olan
kateter infeksiyonları
d) Kontamine infizyon sıvısına bağlı gelişen infeksiyonlar olarak sınıflandırılır.
Etiyoloji: %60 oranında stafilokoklar etkendir. En sık saptanan tür
S.epidermidis’tir. Bunun dışında enterokoklar, basillus türleri,
Corynobacterium JK sık görülen gram pozitif bakterilerdir. Kandida
infeksiyonları da özellikle son yıllarda artan bir sıklıkla görülmektedir.
Enterobakterler, pseudomonas türleri, serratia ve citrobacter türleri sıklıkla
kontamine infüzyon sıvısı infeksiyonlarını düşündürür.
Risk faktörleri: Kateterin tipi, uygulanış bölgesi, takılış ve bakım
şartları infeksiyon riskini etkiler.
Klinik ve tanı yöntemleri: Kateter ilişkili infeksiyonların sadece
yarısında lokal bulgular olduğundan tanı zordur. Bu nedenle kateter ilişkili
sepsis bulgularını diğer septik sendromlardan ayırmaya yönelik aşağıdaki
kriterler kateter ilişkili infeksiyon tanısında önemlidir. Bunlar:
1) Kateter yerinde lokal inflamasyon bulgularının veya filebit
bulgularının olması
2) Bakteriyemi kaynağının olmaması
3) Kanüle olan arterin distal ucunda lokalize emboli
4) TPN alan hastalarda kandida endoftalmiti
5) Bakeriyemi riski düşünülmeyen hastalarda saptanan sepsis
6) Semikantitatif kateter kültüründe >15 koloni bakteri üremesi
7) Antimikrobiyal tedaviye refrakter sepsis
8) Kateterin çıkarılmasından sonra ateşin düşmesi
9) Tipik veya atipik etyoloji
10) İnfuzyon ilişkili mikroorganizmalarla meydana gelen kümesel
infeksiyonlar.
Hastalarda tanı amacıyla;
a) Kateter ucunun semikantitatif kültürü yapılması yararlıdır.
b) Kateter segmentinin Gram boyası yapılmalıdır.
c) Kateterin çıkarılamadığı durumlarda periferden ve kateter içinden
alınan kanın kantitatif kültürlerinin karşılaştırılması tanıda yol gösterici
olabilir.
Tedavi: Kısa süreli kateterler değiştirilip, kateter kültürü
alınmalıdır. Santral venöz kateter giriş yeri infeksiyonlarında etken
P.aeruginosa değilse, kateter çıkarılmadan lokal bakım ve antibiyotikle tedavi
denenebilir. Ancak bakteriyeminin tekrarlama riski %20’dir. Hicman-Broviac tipi
kateterlerde bakteriyemi hemen kateterin çekilmesini gerektirmez. Bu tip
kateterlerde tünel infeksiyonu tanısı veya tedaviye refrakter gidiş varsa
kateter değiştirilir. Bunlardan başka endokardit veya septik trombofilebit
varlığı, bakteriyemi veye fungeminin üç günden fazla devam etmesi, etkeninin
S.aureus, basillus türleri, Corynebacteriun JK, Stenotrophomonas maltophila,
mikobakteri veya filamentöz mantar olması durumlarında kateterin çıkarılması
gereklidir.
Antibiyotik tedavisi; Mikrobiyolojik dökümentasyondan önce ampirik
tedavi başlanabilir. Ampirik tedavi hastanenin mikrobiyolojik florasına göre
düzenlenmelidir. Önerilebilecek bir tedavi;
Vankomisin + aminoglikozid /kinolon ile başlanabilir ve daha sonra
antimikrobiyal paterne göre tedavi modifiye edilerek 7-14 güne tamamlanır.
Hastane
infeksiyonları içinde en ağır seyirlilerden olup, Nİ’ların yol açtığı
infeksiyonlar arasında (%30 doğrudan mortaliteyle) ilk sıradadırlar.
Etiyoloji; Hastaneye yatışın ilk 3 gününden daha evvel ve antibiyotik
tedavisi almamış kişilerde gelişen pnömonilerde etkenler genellikle
S.pneumoniae, M.catarrhalis ve H.influenzae’dır. Daha sonra gelişen geç
pnömonilerde ise etkenler genellikle K.pneumoniae, Enteobacter spp., Serratia
spp., E.coli, S.aureus ve P.aeruginosa’dır. Hastaların %60’ında birden fazla
patojen etiyolojide rol alır ve bunlar, içinde anaerob mikroorganzimalar önemli
bir yer tutar. Legionella pnömonileri de sporadik ve epidemik akciğer
infeksiyonlarına neden olur. Yine influenza virusu ve RSV epidemik nozokomiyal
pnömoni etkenleridir.
Risk faktörleri; En önemli risk faktörü yoğun bakımlarda yatıyor olmak
ve mekanik ventilasyondur. Ayrıca ileri yaş, altta yatan hastalıklar, şok,
bilinç bulanıklığı, intrakraniyel basınç monitörizasyonu, KOAH, gastirik
aspirasyon, H2 reseptör blokeri kullanımı, kış ve sonbahar ayları risk
faktörleri olarak sayılabilir.
Klinik bulgular ve tanı: NP tanısı en güç konulabilen
infeksiyonlardandır. Ateş, öksürük, pürülan balgam, yeni veya ilerleyici
pulmoner infiltrasyonlar gibi klinik kriterlerin duyarlılığı ve özgüllüğü
düşüktür. Pnömoni; atelektazi, ödem , effüzyon ve emboli ile karışır. Klinik
pnömoni tanısı alanlarda kan veya plevra sıvısında potansiyel patojenin
üretilmesi tanıya yardımcıdır. Entübe hastalarda endotrakeal aspirat kültürleri
alınabilir ancak bu yöntem orofarengial flora nedeniyle duyarlı ama özgül
değildir. Özgüllüğü yüksek olan iki teknik korunmuş fırça tekniği ve
bronkoalveoler lavajla alınan örneklerin kantitatif kültürüdür. Korunmuş fırça
tekniğinde alınan örnekte103 koloni/ml bakteri üremesi veya BAL’da 104
koloni/ml bakteri üremesi anlamlı olarak kabul edilmektedir. Ancak bu
tekniklerin de %10-30 false negatifliği ve pozitifliği olabilmektedir.
Tedavi; Destekeyici bakım ve tedavi ,
Altta yatan hastalıkların tedavisi,
Uygun antibiyotik tedavisi ;Ampirik antibiyotik tedavisi başlarken pnömoninin
ciddiyeti, ortaya çıkış süresi, altta yatan hastalıklar ile birlikte hastanenin
ve özellikle o ünitenin florası ve gram boyasından alınan ön bilgi birlikte
değerlendirilmelidir.Tedavinin spekturumu geniş olmalıdır. Kinolonlar, geniş
spekturumları ve akciğer dokusuna iyi geçiş göstermeleri nedeniyle tercih
edilebilirler. P.aeruginosa’nın etken olduğu pnömonilerde tedavi tek ajanla
yapılmamalıdır. Antibiyotik tedavisi yüksek doz ve parenteral olarak
planlanmalıdır.
Kaynak :
Türk İnfeksiyon Web Sitesi (TİNWEB)