Son
yıllarda hayatı uzatmayı amaçlayan,gelişmiş teknikler ve teropötik yaklaşımlar
bağışıklık sistemi baskılanmış konak sayısının artmasına yol açmıştır. Bu grup
hastada yaşam kalite ve süresini etkileyen en önemli faktörlerden biri de
infeksiyonlardır.Bu bölümde immün sistemi baskılanmış hastaların büyük
çoğunluğunu oluşturan nötropenik hastalar, kemikiliği ve solid organ
transplantasyon uygulanan hasta gruplarında görülen infeksiyonların etyolojisi
ve özelliği olan tedaviler üzerinde durulacaktır. Sorumlu mikroorganizmalarla
meydana gelen infektif hastalık tanımları , tanı ve tedavi yöntemleri diğer
bölümlerde irdelenmiştir.
KANSERLİ,
İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİ ALAN NÖTROPENİK HASTALARDA GÖZLENEN İNFEKSİYONLAR:
Periferik kanda polimorf nüveli lökosit (PMNL) ve bant nötrofil değerinin
500/mm3’ün altına düşmesi nötropeni olarak adlandırılır. Bu durum kanser ve
diğer immünsüpresyona neden olan hastalığı olan kişilerde ciddi infeksiyonların
gelişmesine zemin hazırlar. PMNL sayısı 10-100/mm3’e düştüğünde ise ciddi
infeksiyon gelişme riski daha da artar.
Etyoloji: Nötropenik hastalarda infeksiyon meydana getiren mikroorganizmaların
en büyük kaynağı hastaların endojen florasıdır. Hastanede yatan hastaların
genelde bir hafta içinde hastane florası ile kolonize oldukları
unutulmamalıdır.
Başlıca etkenler:
Bakteriyel etkenler: Koagülaz negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus,
Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella ve Proteus spp.gibi), Pseudomonas
aeruginosa, Viridans streptokoklar, Clostridium difficile
Viral etkenler: Herpes grubu viruslar
Fungal etkenler: Candida spp., Aspergillus spp., Pneumocystis carinii
İnfeksiyonların yerleşimi :
Hastaların %40’ında infeksiyon kaynağı tespit edilemez.
Sepsis-bakteriyemi : Klinik bulguları spesifik değildir; tek bulgu ateş
olabilir. Tanıda kan kültürleri alınmalı ve gram negatif üremelerin yanısıra
S.aureus, S.pneumoniae ve E.feacalis gibi gram pozitif bakterilerin de tek kan
kültürü üremeleri anlamlı kabul edilmelidir.
Orofarengial infeksiyonlar : Gingivostomatit ve periodontal
infeksiyonlar sıklıkla görülür. Oral mukozite sıklıkla neden olan
mikroorganizmalar; HSV, gram negatif basiller, streptokoklar (özl.S.mitis),
anaeroblar ve candida suşlarıdır.
Pulmoner infeksiyonlar : Primer infeksiyon şeklinde veya bakteriyemiye
sekonder olarak gelişir. Nötropenik hastalarda fatal seyreden infeksiyonların
%70’i akciğer kaynaklıdır. Bağışıklık sistemi baskılanmamış kişilerde gelişen
pnömoni etkenlerinin yanı sıra P.aeruginosa, S.aureus, mantarlar da (özellikle
aspergilus spp., P.carinii ) sıklıkla pnömoniye neden olur.Viral etkenler
içinde CMV pnömonileri önemlidir.
Diğer : Bunların dışında kateter ilşikili bakteriyemiler (etken daha çok
koagülaz negatif stafilokoklardır), VZV, kriptokok, nokardiyaya bağlı kutanöz
lezyonlar, perianal sellülit, hepatosplenik kandidiyazis, C.difficile’ye bağlı
pseudomembranöz kolit, L.monositogenez, C.neoformans, M.tuberculosis, veya
T.gondii’nin sorumlu olduğu santral sinir sistemi infeksiyonları sık saptanan
infeksiyonlardır.
Tanı :
Granülositopenik hastalarda tanı, semptom ve bulguların nonspesifik olması
nedeniyle zordur. PMNL’lerin yeterli olmaması nedeniyle infeksiyona konak
yanıtı sınırlıdır. (Örn:faranjiti olan hastada eritem ve lokal ağrı olmasına
karşın eksudanın olmaması, deri ve anorektal infeksiyonlarda sadece ağrı ve
eritem mevcudiyeti, üriner sistem infeksiyonlarında lökositüri saptanmaması,
pnömonide ateş ve öksürük dışındaki semptom ve bulguların genellikle
görülmemesi gb.) Buna karşın hastalarda ateş ve ağrı genellikle saptanır.
Antimikrobiyal tedavi yaklaşımları :
İnfeksiyona ilişkin bir belirti bulunmamasına karşın oral yoldan ölçülen vücut
ısısı bir kez 38.3°C’yi aşan veya iki saat süreyle 38°C olan hastaya tedavi
başlanması gerekir. Hastada ateşin odağı saptanamadığı taktirde derhal amiprik,
geniş spekturumlu antibiyotik tedavisi başlanır. Tedavi seçiminde her merkez
kendi hastane florasının antibiyotik duyarlılıklarını dikkate almalıdır.
Bununla beraber aşağıda alternatif ampirik antibiyotik tedavi önerileri
verilmiştir.
Başlangıç tedavisi :
1) Antipseudomonal sefalosporin + aminoglikozid
(seftazidim veya sefoperazon)
veya
Geniş spekturumlu penisilin + aminoglikozid
(mezlosilin veya piperasilin)
2) Karbapenem antibiyotikler
(İmipenem veya meropenem)
Başlangıçtaki ampirik tedaviye vankomisin eklenmesi ancak hastane florasında
metisilin dirençli stafilokoklar dikkati çekecek ölçüde fazla ise anlamlıdır.
Ampirik antifungal tedavi :
Antibakteriyel tedaviye rağmen ateşin 7 günde düşmemesi ve infeksiyon
kaynağının saptanamaması halinde hastalara ampirik olarak amfoterisin B
başlanır.
Hastada bu ampirik tedaviler sırasında infeksiyonun odağı ve etken saptandığında
tedaviler bu veriler ışığında gözden geçirilmelidir.
Antiviral tedavi, hastalarda CMV, HSV gibi infeksiyonlardan kuvvetle
şüphelenildiğinde başlanır aksi taktirde ampirik tedavide yeri yoktur.
Ampirik antibiyotik tedavisi süresi :
Antimikrobik tedavisine granülosit sayıları 500 ila 1000/mm3 olana kadar devam
edilmelidir ya da klinik olarak stabil ve hematolojik iyileşme yönünde
bulguları olan hastalarda bu değerler beklenmeden de tedavi dikkatli bir
şekilde sonlandırılabilir.
Ancak persistan nötropenisi olup ateşi devam eden hastalarda, tedaviye (
modifiye edilerek) nötropeniden çıkana kadar devam edilir.
Proflaksi: Kİ transplantasyonu yapılan hastalar dışındaki hastalarda proflaktik
antibiyotik veya diğer koruyucu önlemlerin etkinliği tartışmalıdır.
KEMİKİLİĞİ
TRANSPLANTASYONU (KİT) SONRASI GÖRÜLEN İNFEKSİYONLAR
KİT alıcılarında, immünolojik defektin durumuna bağlı olarak infeksiyon riski
açısından üç farklı dönem vardır.
1)Preengaftman risk periyodu: Posttransplant 1.gün ile 30.gün arasında geçen
dönemdir. Hastaların %65’inde 38°C üzerine çıkan ateş saptanır. Bu dönemde
indüksiyon kemoterapisine bağlı olarak ağır nötropeni ve mukoza hasarı ortaya
çıkar ve en sık gözlenen infeksiyonlar derin nötropeniye bağlı olarak gelişen
bakteriyel ve fungal (candida ve aspergillus) infeksiyonlardır. HSV seropozitif
hastaların %80’inde reaktivasyon gözlenebilir.
2) Postengraftman risk dönemi: Nötrofillerin düzelmesi ile başlayan ve
transplantasyon sonrası 100.güne kadar devam eden dönemdir. Bu dönemde allogeneik
transplantasyon yapılan alıcılarda infeksiyon riski otogeneik yapılanlara göre
daha yüksektir. Bu dönemde kemikiliği yerleşmiş olmakla birlikte alıcıda ciddi
humoral, hücresel immün yetmezlik sözkonusudur ve akut ‘graft versus host
hastalığı’ (GVHH) olan hastalarda bu fonksyon bozuklukları daha da belirgindir.
Bu dönemde görülen infeksiyonların büyük kısmı latent herpes viruslarının
reaktivasyonudur.(CMV, EBV, HSV, VZV ) Bunların içinde özellikle CMV
infeksiyonları bu hastalarda mortalite nedenlerinin başında gelir.CMV en çok
akciğer, karaciğer, kemikiliği ve gut infeksiyonlarına neden olur. Proflaktik
TMP-SMZ almayanlarda P.carinii pnömonisi sorun oluşturur. Yine özellikle kalıcı
kateter bağlı olarak görülen gram pozitif bakteriyemiler , aspergillus pnömonisi
ve kandida infeksiyonları bu dönemde sıktır.
3) Geç risk dönemi: Bu dönem 100. günden itibaren başlar ve hastanın immün
sisteminin normale döndüğü 18-36. aya kadar devam eder. Hastalarda immün
iyileşme eğer ek immünosüpresif tedavi almıyorlar ise ve GVHD gelişmemiş ise
genellikle birinci yılda tamamlanır. Ancak hastalarda kronik GVHD varsa, tedavi
gerektirdiği sürece bu dönem uzar. VZV reaktivasyonları ve S.pneumoniae,
Neisseriae spp. ve H.influenzae gibi kapsüllü bakteri infeksiyonları ve aspergillosis
bu dönemde sık görülür. Postengraftmen dönemde uzamış asiklovir tedavisi
uygulananlarda CMV infeksiyonu reaktivasyonları bu döneme sarkabilir. Ancak
kronik GVHD’li hastalarda gözlenen akciğer tutulumunun %50’sinde nedenin
noninfeksiyöz intersitisiyel pnömonitis olduğu da unutulmamalıdır. KİT sonrası
tüberküloz görülme sıklığı topluma göre daha yüksektir.
Tedavi :
KİT sonrası antimikrobiyal tedavi özellikle preengraftman döneminde, hızlı ve
efektif olmalıdır.
Preengraftman döneminde
Ateş etyolojisi
bilinmiyorsa gram negatif ve pozitif bakterileri içine alacak , geniş
spekturumlu kombine antibiyotik tedavisine başlanmalı, ateşin devamı halinde ve
kültürlerde üreme yoksa tedaviye amfoterisin B eklenmelidir.
Tedaviler üremeler göz önüne alınarak modifiye edilebilir. HSV
infeksiyonlarında tedavide asiklovir, RSV infeksiyonlarında ise inhale
ribavirin tedavisi önerilmektedir.
Postengraftman ve geç
risk dönemi:
CMV infeksiyonlarında ; Gansiklovir + İVİG,
VZV infeksiyonlarında ; Asiklovir,
P.carinii infeksiyonlarında; Ko-trimoksazol (20mg/kg/ gün trimethoprim olacak
şekilde)
Kapsüllü bakteri infeksiyonlarında; etkene yönelik tedavi önerilmektedir.
SOLİD ORGAN
TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA GÖZLENEN İNFEKSİYONLAR :
Günümüzde böbrek, karaciğer, pankreas, kalp, akciğer-kalp gibi birçok organın
transplantasyonu mümkün olup kullanılan immünosüpresif tedaviler nedeniyle bu
hasta gurubunun sörviyinde infeksiyonlar çok önemli bir yer tutar. Bu
hastalarda da infeksiyonlar üç dönemde incelenebilir.
1) Transplantasyon sonrası birinci ay: KİT’in aksine hastalarda bu dönemde net
immünosüpresyon gelişmemiştir. Bu dönemde gözlenen infeksiyonlar;
a) Cerrahi uygulamaya bağlı görülen pnömoniler, üriner sistem infeksiyonları,
intravasküler kateter infeksiyonları
b) Daha önceden hastaya bulaştığı halde inkubasyon süresini transplantasyon
sonrası tamamlamış infeksiyonlar
c) Hastaya transplante edilen doku aracılığıyla bulaşan infeksiyonlardır.(
viral infeksiyonlar gibi)
2)Transplantasyondan sonra 1-6 aylık dönemde gözlenen infeksiyonlar: Bu dönem
immünsüpresyonun tam olarak geliştiği dönem olup iki grup infeksiyon önem
taşır.
a) İmmünomodulatör virus infeksiyonlar; CMV, EBV, HSV
b) Fırsatçı infeksiyonlar: Pneumocystis carinii pnömonisi, aspergillus infeksiyonları,
nokardiya infeksiyonları, C.neoformansa bağlı görülen infeksiyonlar, endemik
bölgelerde H.capsulatum infeksiyonları
3)Transplantasyondan 6 ay sonra gözlenen geç dönem infeksiyonları: Bu dönemde
rejeksiyon sözkonusu değil ve buna yönelik ek immünosüpresif tedavi almıyorsa
hastalarda immün baskılanma oldukça minimaldir. Bu dönemde ;
a) Hastaların %10’unda CMV, hepatit virüsleri, EB, HIV gibi etkenlere bağlı
olarak gelişen kronik viral hastalıklar ve kronik organ yetmezlikleri veya
maligniteler (CMV’ye bağlı koriyoretinit, viral hepatit etkenlerine bağlı
kronik hepatitler, siroz veya hepatocelluler ca., EBV’ye bağlı B hücreli
lenfoproliferatif ca. gibi)
b) Toplumda immün baskılanmamış kişilerde gözlenen infeksiyonlar
c) Kronik rejeksiyon varlığında bu nedenle verilen immünosüpresif tedaviye
bağlı gözlenen 2.dönem infeksiyonları
Tanı : Hastaların içide bulundukları dönem göz önünde tutularak
etyolojide rol oynayabilecek patojenler semptom ve bulgularla birlikte
değerlendirilerek ve gerekli laboratuvar desteği alınarak tanıya gidilir.
Tedavi : Etkene yönelik olmalıdır.
Kaynak :
Türk İnfeksiyon Web Sitesi (TİNWEB)