İNTERNET DOKTORU

AKUT İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM

I. Tanım: İshal (diyare), günlük dışkılama sayısının (2-3 kezden) ve miktarının normalden (200 gram) fazla, kıvamının ise sulu olması halidir. İnfeksiyöz ya da infeksiyöz olmayan birçok nedenle ortaya çıkabilir. Sadece yenmiş/içilmiş olan aşırı yağlı yiyecekler, kavun, incir, alkol gibi besinlerin yapısına bağlı olarak, hiçbir hastalık olmaksızın gelişebileceği gibi, çok ciddi sonuçlara yol açabilecek örneğin kolera, divertiküloz, iskemik kolit, malignensi, medüller tiroid kanseri (Ca) gibi klinik tablolar da söz konusu olabilmektedir.

II. Fizyoloji: Başlıca akut ishal tablolarına geçmeden önce normal barsak fonksiyonlarını kısaca özetleyelim. Ağız yolu ile alınan besinlerin iletilmesi gereken bölgelere rahatça ilerleyebilmesi, ek salgı bezlerinden gelen maddelerin, enzimatik içeriklerin sisteme homojen olarak dağıtılması, ozmotik olarak ya da kimyasal tepkimeler yolu ile gereksinim duyulan maddelerin organizmaya kazandırılması için gastrointestinal sistemi (GİS) oluşturan ana kanalın sıvı, akışkan ve hareketli olması gereklidir. GİS bu nedenle birbirini izleyen sekresyon, absorbsiyon ve düzenli işleyen bir motilite yeteneğine sahiptir. Bu amaçla, normal beslenen bir erişkinde sisteme oral alım ve pankreatik, biliyer, gastrik ve intestinal sekresyonlar yolu ile günde hemen hemen 10 litre kadar sıvı kazandırılır. Ağız yolu ile alınan besine bağlı olmak üzere hipotonik ya da hipertonik haldeki duodenal içerik üst GİS boyunca gerekli sekresyon ve absorbsiyon işlemlerinden geçirilerek izotonik halde ileuma ulaştırılır ve burada suyun büyük kısmı reabsorbe edilir. Arta kalan 1 litre kadarı ise kolona geçer ve bunun da çoğunluğu emilir. Sonuçta GİS içindeki sıvının %99’u pasif olarak, bir kısmı da aktif Na⁺ transportu sonucunda geri emilir, arta kalan 100 ml ise dışkı içeriği olarak atılır.

İncebarsaklarda su ve elektrolitlerin absorbsiyon ve sekresyon işlemleri villus-kripta ünitesince gerçekleştirilir. Kriptalar, mukozal yüzeyin altında yer alan farklılaşmamış (indiferansiye) hücrelerden ibarettir ve normal fonksiyonları sıvı ve elektrolit sekresyonudur. Bu hücreler mukozal yüzeye, villuslara göç ederler ve yüzeye yaklaştıkça erginleşirler. Villusların genel olarak absorbsiyon ile ilgili olduklarına inanılmaktadır. Buradaki su absorbsiyonu iki mekanizma ile yapılmaktadır:

(a) Na⁺/Cl^- ko-transport mekanizması:

Bir Na⁺ molekülünün ozmotik gradient ile lümen içinden mukozal hücre içine alınması sırasında suyun da pasif olarak sürüklenmesi ve vasküler sisteme kazandırılması sağlanmaktadır. Bu mekanizma siklik adenozin monofosfat (cAMP) ve siklik guanozin monofosfat (cGMP) ile inhibe edilebilmektedir. Mikroorganizma kaynaklı enterotoksinler, örneğin Vibrio cholerae kolerajen ekzotoksini ile, adenilat siklaz enzimini aktive ederek bu inhibisyon yolunu kullanır ve ishale yol açar.

(b) Na⁺ substrat ko-transport mekanizması:

Ortamda glukoz ya da aminoasidlerin varlığında Na⁺ ve doğal olarak da suyun lümenden aktif transportudur. İnfektif ajanların toksinlerinden etkilenmez ve dolayısı ile infektif-sekretuvar ishallerde kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin replasmanında kullanılan yoldur.

Kolondaki transport mekanizmaları tam olarak aydınlatılamamıştır. İncebarsak için geçerli olan mekanizmalardan bazı farklılıkları olduğuna ve Na⁺ transportunun glukoz ya da aktif emilen diğer bir maddeye bağımlı olmayan bir taşıyıcı aracılığı ile yapıldığına inanılmaktadır.

III. Etiyoloji: Başlıca akut ve kronik ishal oluşum mekanizmaları Tablo-1’de verilmiştir.

Tablo-1. İshal oluşum mekanizmaları

1. 1. 1. Barsak lümeninde emilemeyen, ozmotik olarak aktif solütlerin varlığı (ozmotik ishal),

2. 2. 2. İyon sekresyonunun arttırılması ya da reabsorbsiyonun engellenmesi (sekretuvar ishal),

3. 3. 3. İntestinal mukozanın bütünlüğünü bozan nedenler (tümörler, ülserler, mikroorganizma invazyonu),

4. 4. 4. İntestinal motilitede artış ya da azalma (psikojenik ve hormonal bozukluklar, otonomik nöropati).

Akut ishal, genel bir ifade ile üç haftadan kısa sürmüş olgularda, kronik ishal ise daha uzun süren tablolarda söz konusudur. Başlıca akut ishal nedenleri Tablo-2’de verilmiştir.

Tablo-2. Akut ishal nedenleri

İshal nedeni	Mekanizma
İnfeksiyonlar	Toksin, invazyon, direkt etki ile emilim bozukluğu
İlaç reaksiyonları	Allerji, nöral aktivasyon, emilim ve floraya etki
İnflamatuvar barsak hastalıkları (akut epizotlar)	Oluşan ülserlerin yol açtığı akut ataklar
İskemi	Mukozal bütünlüğün bozulması
Sistemik hastalıklarda ishal atakları	Kalsitonin artışı (Karsinoid S., medüller tiroid Ca) Endotoksemi (Bruselloz, listeryoz, enterik ateş) Bağ dokusu bozuklukları (SLE, mikst)

Yukarıda belirtilen nedenler arasında en sık ishale yol açanlar, GİS infeksiyonlarıdır. Konumuzu oluşturan akut infeksiyöz ishallerin daha iyi anlaşılması için normal gastrointestinal flora Tablo-3’de, akut infeksiyöz ishal nedenleri ise Tablo-4’de verilmiştir.

IV. Epidemiyoloji: Akut infeksiyöz ishaller, tüm dünyada sıklıkla karşılaşılan klinik tablolardır. Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaşayan beş yaşından küçük çocuklardaki ölüm nedenlerinin ¼ kadarından sorumludur. Ülkemizde çocuk ölüm nedenlerinin 4. sırasında yer almaktadır. Beş yaşın altındaki her bebek yılda ortalama üç kez ishal olmaktadır. İnfektif etkenlerin alınım yolu genellikle oral yol olduğu için, bireysel hastalıktan çok aile içi ya da kitlesel hastalık tabloları ile karşılaşılmaktadır. Bu bakımdan, hastalardan anamnez alınırken özellikle yakın çevresinde aynı/benzer tabloların olup olmadığı, yakın geçmişte seyahat edilen bölgeler, topluca yenen besinler, ayrıca kullanılan ilaçlar ve var olan diğer hastalıklar sorgulanmalıdır.

Akut infeksiyöz ishallerin büyük çoğunluğu besinlerle bulaştığı için bunlara Besin Zehirlenmeleri de denmekte olup, çoğu zaman infektif nedenlere bağlı ishaller ile aynı anlamda kullanılmaktadır. Bulaşmada en çok karşılaşılan yollar; kontamine suların içilmesi, direkt ya da indirekt olarak kontamine olmuş besinlerin yenmesi ve immünitesi bozuk konakçıda endojen floranın GİS mukozasına invazyonu olarak özetlenebilir. Hastalıktan sorumlu olan çoğu etken uygun yöntemlerle klorlanmış suda uzun süre yaşayamamaktadır. Bu nedenle su kaynaklı salgınlar; ya klora kısmen dirençli etkenlerle (Rotavirüs gibi) ya da yeterli klorlama yapılmamış, çok fazla yoğunluk ve çeşitte patojen ile, örneğin kanalizasyon suları ile kontamine suların ve güvenilir, kapalı su şebekesi dışından edinilmiş örneğin kuyu sularının içilmesi sonucunda gelişmektedir. Bir ülkenin gelişmişliği ile o ülkede görülen GİS infeksiyonlarının ters orantılı olduğu söylenebilir.

Tablo-3. Normal gastrointestinal sistem florası

Özofagus	Yutulan oral flora bakterileri ve yiyeceklerdeki etkenlerden ibarettir, anaerop bakteriler bulunmaz.
Mide	Özofagustan gelen birçok bakteriler asit ortamda yaşayamaz, genelde sterildir. Aklorhidride kolonizasyon olasıdır.
İncebarsak	Laktobasiller, enterokoklar, Bacteroides türleri (ileum sonunda çok)
Kalınbarsak	Dışkının kuru ağırlığının %30’u bakterilerden oluşur. >%95 zorunlu anaerop bakterilerdir. Örneğin koliform bakterilerin 100 katı anaerop bakteri bulunur. Kolonun başlıca üyeleri: *Anaeroplar: Bacteroides, Fusobacterium ve Clostridium türleri, anaerobik koklar (peptokok, peptostreptokok), Laktobasiller ve diğer difteroidler. *Enterik bakteriler: E.coli, Morganella, Klebsiella, Providencia, v.d. *Diğer bakteriler: Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes faecalis, Actinomyces, streptokoklar (A grubu dışı), stafilokoklar, spiroketler, atipik mikobakterler, enterokoklar, v.d. *Mantarlar: Candida türleri. *Protozoonlar: Entamoeba coli, Chilomastix mesnili, Pentatrichomonas hominis, Endolimax nana, v.d.

Tablo-4. Akut infektif ishal nedenleri

Virüsler	Bakteriler	Protozoonlar
Rotavirus Norwalk virus Norwalk-like ajanlar Enterik adenovirus (Ad40,41) Calicivirus, v.d.	Shigella Non-tifoidal Salmonellalar Campylobacter jejuni Escherichia coli (ETEC, EHEC, EIEC, EPEC) Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Clostridium perfringens Staphylocuccus aureus Bacillus cereus Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus, v.d.	Giardia intestinalis Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum Balantidium coli (nadiren)

ETEC: Enterotoksijenik Escherichia coli

EHEC: Enterohemorajik (Verotoksijenik) Escherichia coli (VTEC)

EIEC: Enteroinvazif Escherichia coli

EPEC: Enteropatojen Escherichia coli

V. Klinik tablolar: Akut infeksiyöz ishal olguları, etkenleri farklı olsa da birbirine şaşırtıcı derecede benzeyen klinik ve laboratuvar özellikleri nedeni ile üç başlık altında incelenebilir. Bu gruplar içine sokulamayanlar ise dördüncü grubu oluşturmaktadır.

(a) Mikroorganizma ekzotoksinleri nedeni ile oluşan sekretuvar ishaller:

Mikroorganizma tarafından salgılanan ekzotoksin özelliğindeki enterotoksinlerin besinlere bulaşması (S.aureus, emetik formda B.cereus besin zehirlenmeleri) ya da etken ile kontamine besinlerin yenmesi sonucunda alınan etkenin organizmada ekzotoksin salgılaması (V.cholerae, ETEC, diyare formunda B.cereus, C.perfringens) sonucu gelişen, inflamatuvar olmayan ishallerdir.

S.aureus, burun taşıyıcısı olan gıda elleyicilerinin, bakterinin Enterotoksin-A ekzotoksini ile kontamine olmuş çıplak elleri ile hazırladıkları pasta, dondurma, yumurtalı salata gibi besinlerle bulaşır. B.cereus, ısıya dirençli ekzotoksini bulaşmış, haşlanmaksızın kavrulmuş pirinç ve makarna gibi besinlerin yenmesi sonucu emetik formda besin zehirlenmesine yol açar. Bu gastroenterit formunda yutulan toksinin mide mukozasını direkt olarak irrite etmesi sonucunda şiddetli bulantı ve kusma tabloya hakimdir, toksinin uygulanan antiemetik tedavi nedeni ile alt GİS bölgesine ulaşması halinde ise sulu, sekretuvar özellikte ishal gelişebilir. İki tabloda da ateş ve lökositoz görülmez.

Organizmada üretilen toksinlere bağlı ishallerde gelişen patoloji incebarsaktadır. C.perfringens hijyenik koşullarda kesilmemiş ve iri bölünmüş etlerin yenmesi ile, V.cholerae kontamine suların içilmesi ile veya hastaların eşyaları gibi indirekt yollardan, ETEC ise yabancı olunan yörede yenen yiyecekler ve içilen sularla (turist ishali) bulaşır. Kontamine besin/su oral yoldan alındıktan sonra bakteriyel ekzotoksin (bakteri değil) incebarsak epitel hücrelerine bağlayıcı parça ile tutunur ve aktif parça hücre içine girerek adenilat siklaz enzimini aktive eder. Bunun sonucunda, hücre içinde cAMP ve cGMP artar. Artmış olan cAMP ve cGMP, daha önce belirtildiği gibi incebarsağın Na⁺/Cl^- ko-transport mekanizmasını inhibe ederek çok sulu, elektrolitten zengin, her keresinde büyük volümde ve çok sık dışkılama ile özel sekretuvar ishal gelişimine yol açar. Etkenler ve özgün hastalık tabloları ile ilgili daha fazla bilgi “Besin Zehirlenmelerine Yaklaşım” bölümünde verilmiştir. Bu gruba giren ishal olgularında; ateş, toksemi, şiddetli karın ağrısı, tenezm, kanlı-mukuslu (dizanteriform) dışkılama bulunmaz, lökositoz ve dışkıda patolojik sayıda lökosit görülmez. Dışkılama sayısı az (C.perfringens, ishal formunda B.cereus) ya da fazla (V.cholerae, ETEC) olabilir. Dışkı volümü her iki halde de oldukça fazladır, özellikle kolerada kısa sürede gelişen dehidratasyon hayatı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabilir.

(b) Mikroorganizmanın GİS (kolon) mukozasına invazyonu:

Bu yoldan hastalık tablolarına yol açan etkenler (Shigella, Non-tifoidal Salmonellalar, C.jejuni, EHEC, EIEC, Y.enterocolitica, V.parahaemolyticus) kontamine besin ya da sularla bulaşır. Shigellalar hasta insan dışkısı ile kontamine eller ya da besinlerle, Salmonellalar yumurta gibi hayvansal ürünlerle, C.jejuni süt ya da kontamine besinlerle, EHEC etlerle, EIEC çeşitli besinlerle, Y.enterocolitica sütlerle, V.parahaemolyticus ise tuzcul bir bakteri olduğu için iyi pişmeden yenen deniz hayvanları ile bulaşır. Etkenler organizmaya alındıktan sonra mide asidite bariyerini geçebilmişlerse incebarsaklarda herhangi bir patolojik gelişime yol açmaksızın kolona kadar ilerlerler ve kolon mukozasına invaze olurlar. Çoğu olguda mukozayı aşamazlar. Bu bölgede gelişen lokal inflamasyon sonucunda; yüksek ateş, genel durum bozukluğu, fazla (günde 20-30 kadar olabilen) sayıda, çok az volümlü, çoğunda kanlı, mukuslu, cerahatli dışkılama, lökositoz, fekal lökositte önemli düzeyde artış ile karakterize toksik bir tabloya yol açarlar. C.jejuni, Y.enterocolitica ve V.parahaemolyticus nadiren normal konakçılarda, diğer etkenler ise immünitesi immatür olan çocuklar, ayrıca yaşlılar ve immünite defekti bulunanlarda bakteriyemi sonucu dissemine hastalık tablolarına yol açabilirler. EHEC ve bazen Shigella’lar hemolitik üremik sendroma yol açabilir.

Bu grup içinde ayrıca yer verilmesi gereken bir etken, E.histolytica olmalıdır. Bu protozoon, Shigellalar gibi kolon mukozasında sınırlı inflamasyon ve ülserlere yol açsa da içerdiği histolitik enzimlerle (zimodemlerle) ortamda lökosit bulunmasına izin vermezler. Bu nedenle bu olgularda kolonda abse gelişimi, yüksek ateş, cerahatli dışkılama, toksik belirtiler, lökositoz ve dışkıda lökosit artışı görülmez. Tanısal karışıklıklara yol açan bu iki farklı klinik tablo (basilli ve amipli dizanteri) arasındaki temel farklılıklar Tablo-5’de özetlenmiştir.

Tablo-5. Basilli ve Amipli dizanteri tabloları arasındaki farklar

Paramerteler	Basilli Dizanteri	Amipli Dizanteri
Mikroorganizma	Bakteri	Protozoon
Etken	Shigella türleri	Entamoeba histolytica
Kuluçka süresi (inkübasyon)	1-3 gün	6-10 gün
Yakınma	Şiddetli karın ağrısı, ishal, ateş	Karın ağrısı, ishal (ateş yok)
İshal cinsi	Önce enterit, sonra kolit	Kolit
Klinik tablo	Toksik, ateş yüksek	Toksik değil, ateş normal
Hemogram	Lökositoz, yoksa da sola kayma	Lokositoz rutin değil
Dışkı makroskopisi	Kanlı, mukuslu, cerahatli	Kanlı, mukuslu, şeffaf, cerahatsiz
Dışkı mikroskopisi	Bol BK, KK	Bol KK, amip trofozoit/kist
Kolonoskopi	Büyük ülserler ve arada hiperemik mukoza	Küçük ülserler, kanama odakları, arada sağlam mukoza
Basit dışkı kültürü	Pozitif	Negatif (özel kültürde pozitif)
Kronikleşme	Yok, "self limited"	Tedavi edilmezse sık

(c) Barsak epitel bütünlüğünün bozulması:

Rotavirus başta olmak üzere ishale yol açan virüsler için oldukça tipik bir patolojidir. Burada ağırlıklı olarak Rotavirus ele alınacaktır. Rotavirus; soğuk, kuruluk gibi fiziksel etmenlere oldukça dirençli, oyuncak gibi cansız objelerde günlerce canlı kalabilen ve bu nedenle kış aylarında, özellikle kreşlerde, iki yaş altı çocuklarda salgınlar yapabilen bir virüstür. Oral yoldan alındıktan sonra mide asidinden etkilenmeden incebarsaklara geçer. Villusları oluşturan ergin hücre dizisini infekte eder ve bunların dökülmelerine yol açar. Alt tabakalarda, kriptalardaki olgunlaşmamış hücre dizileri ise barsak lümenine hücre içindeki makromoleküler yapıların ve (ozmotik nedenlerle) suyun geçişini önleyemez ve ishal tablosu gelişir. Burada gerçek bir infeksiyon söz konusu olduğu için 39-40⁰C yüksek ateş, şiddetli bulantı-kusma, karın ağrısı ve bazen kanlı dışkılama görülebilen ishal vardır. Dehidratasyon diğer çocuk ishali etkenlerinin yol açtığından daha şiddetli, hastanede kalma süresi daha uzun ve klinik seyir daha ağırdır. Dışkıda lökosit artışı görülmez. İmmünite, IgA gelişimine bağlıdır. Anne sütü, kolostrum ve inek sütü koruyucudur.

Benzer bir hastalık tablosu EPEC nedenli ishallerde tanımlanmış, villus kaybı bu etken nedenli ishallerde de gösterilmiştir. Ateş diğeri kadar yüksek bulunmayabilir. Sonuç Rotavirus tablosundaki gibiyse de bu olgularda lökositoz, dışkıda lökosit artışı vardır.

Sayılanlardan başka örneğin sıtmada ve bazı ciddi sepsis olgularında iskemik nedenlerle barsak epitel bütünlüğünün bozulması ile ishal ortaya çıkabilmektedir.

(d) Diğerleri:

Yukarıda anlatılan üç mekanizma içine de sokulamayan ishal tabloları Giardia intestinalis ve Cryptosporidium parvum enteritleri ve pseudomembranöz kolittir.

İnsanlara özgü bir protozoon olan Giardia intestinalis’in kistleri klorlamaya ve mide asiditesine dayanıklıdır. Kistlerle kontamine suların içilmesi veya sebzelerin pişirilmeden yenmesi, infekte ellerle besine temas gibi fekal-oral yollarla bulaşır. Mide sıvısı etkisi ile kist duvarı duodenumda açılır, serbestleşen trofozoit bölünür ve yapışma elemanları ile duodenumdaki intestinal villuslara yapışır. Mukozada, hafif bir inflamasyon ve lenfoid doku hiperplazisi gelişmesi dışında patoloji yoktur. Duodenum yüzeyini kaplayarak özellikle yağ emilimini bozar ve dispeptik yakınmalar, sağ hipokondrium ağrısı ve yağlı dışkılamaya yol açar. Yağda emilen A, D, E ve K vitamin emilimleri de bozulabilir. Safra yolları ve pankreas kanalına da girerek kolesistit ve pankreatite yol açabilir. Özellikle duedenum divertikülü olanlarda bu bölgeye veya IgA yetmezliği olanlarda safra kesesine oturarak kronikleşebilir. Tanıda dışkının serum fizyolojikle yapılan süspansiyonunun mikroskop altında incelenmesi çoğu zaman yeterlidir.

Diğer bir intrasellüler protozoon olan Cryptosporidium parvum, özellikle AIDS gibi hücresel immünite defekti olan hastalarda fulminant ishal tablolarına yol açar. İnfekte insan veya hayvan dışkısıyla bulaşmış yiyeceklerle alındıktan sonra sindirim enzimlerince kistler açılır ve muz halindeki 4 hareketli sporozoit serbestleşir. Bunlar, incebarsak ya da kolon epitel hücrelerine yapışırlar, ekstrasitoplazmik olarak bu vakuol içinde üremeye başlarlar ve merontlar oluşur. Merontlardan gelişen merozoitler lümene geçerler ve immünitesi yeterli olmayan konakçılarda bir kısmı tekrar konak hücrelere invaze olur. Böylece olay otoinfeksiyonlarla devamlılık gösterir ve az sayıda mikroorganizma alınması halinde dahi ciddi düzeylerde veya kronik özellikli infeksiyonlar gelişir. Hastada çok sulu olabilen, mukuslu ve nadiren kanlı ve pürülan diyare, yüksek ateş, genel infeksiyon belirtileri, malabsorbsiyon bulguları ve GİS patolojisine ait semptomlar görülür. Tanıda intestinal biyopsi önceliklidir.

Pseudomembranöz kolit (PMK), en azından 1/3 olguda C.difficile tarafından, nadiren S.aureus’un Enterotoksin-B’si ile, çoğunlukla da etkeni ya da nedeni bilinmeksizin gelişen bir hastalıktır. C.difficile nedenli tablo antimikrobiyal (oral klindamisin, linkomisin, tetrasiklin, eritromisin ve ampisilin) kullanımına bağlı olarak gelişir. Özellikle bebeklerde (% 25-60) olmak üzere insan barsak florasının elemanıdır. Ürettiği enterotoksin (Toksin A-CdA) ve sitotoksinleri (Toksin B-CdB) ile kolon epitelinde nekroz ve diyareye yol açar. Bunun nedeni, antimikrobiyalin kullanımı sırasında total olarak baskılanmış kolon florasının tedavi sonrasındaki yenilenmesi aşamasında C.difficile’nin diğerlerine oranla ileri derecede süratli üremesi ve diğerlerinin üremesini baskılamasıdır. Böylece doğal olarak toksin üretebilen bakterilerin sayısı çok artmakta ve toksin miktarı normalin çok üstüne çıkmaktadır. CdA toksin kompleksinin kolon mukozasına tutunmasını, CdB ise sitotoksik etkiyi sağlar ve hücreleri öldürerek barsak mukozasında ülserler oluşturur. Ağır olgularda ülserler geniş ve yaygındır, psödomembranlarla kaplıdır. Bebekler ve küçük çocuklarda toksin için bağlayıcı reseptör bulunmaz, hastalık tablosu görülmez.

VI. Ek klinik özellikler: Yukarıda irdelenmiş olan ishal tablolarının bazılarında tanısal olarak önemli ek klinik özellikler söz konusudur. Örneğin ishale ek olarak hemolitik-üremik sendrom varlığında EHEC ve Shigella, Reiter sendromu var ise invazif etkenler, periton bulguları varlığında C.difficile ve EHEC; mevcut akut ishal tablosuna ek olarak mezanter lenfadenit nedeni ile sağ alt kadran ağrısı (küçük çocuklarda apendisit ile karıştırılabilir), otoimmün reaksiyonlar sonucu tiroidit, perikardit ve glomerülonefrit var ise Y.enterocolitica hatırlanmalıdır.

VII. Tanı: Görüldüğü üzere akut infeksiyöz ishal; pek çok mikroorganizma tarafından oluşturulan, birbirinin benzeri klinik tablolar sergileyebilen ya da özgün fizik muayene bulguları ile ayırıcı tanıya varılamayan tablolardır. Bununla birlikte, iyi kategorize edildiklerinde sağaltım açısından önemli bir sorunla karşılaşılmamaktadır.

Bu hastalıkların tanısında en önemli aşama, hasta ve hastalığı hakkında ayrıntılı bir anamnez almaktır. Hastanın mesleği (hayvancılık?, sık seyahat?), normal dışkılama özellikleri, aldığı ilaçlar (özellikle antibiyotikler, laksatifler, radyoterapi), beslenme alışkanlıkları ve son zamandaki değişimler, hastalığın şiddeti ve seyri ile ilgili bilgiler, cinsel alışkanlıkları, konağın var ise sistemik hastalıklarının ve immünitesinin sorgulanması (IgA eksikliği-kronik G.intestinalis infeksiyonu, aklorhidri-kolay GİS infeksiyonu, AIDS-Cryptosporidium infeksiyonu), son zamandaki seyahatleri, dışkının önceki ve o andaki özellikleri (kıvam, kan-mukus-cerahat içeriği, dışkılama sayısı, miktarı), hastada dehidratasyon belirtilerinin var olup olmadığı (idrar miktarında ve terde azalma, susuzluk hissi, ağız kuruluğu), karın ağrısının varlığı ve lokalizasyonu öğrenilmelidir.

Hastalara eksiksiz bir fizik muayene yapılmalıdır. Genel durumu, toksik hastalık tablosunu ifade eden aşırı halsizlik, baygınlık hissi, dalgınlık, oryantasyon bozukluğu gibi belirtiler, ateş, periferik ve santral arteriyel atımların kontrolü (filiform?), gereğinde santral venöz kateterizasyon ile effektif dolaşan kan volümünün belirlenmesi çok önemlidir. Özellikle ihmal edilmiş ya da hastalığın şiddetine göre (kolerada) acil sıvı-elektrolit replasmanına başlanmamış sekretuvar ishallerde ağır dehidratasyonu gösteren idrar, ter, gözyaşı kaybı, normal vücut ağırlığının %10’undan fazlasının kısa süre içinde kaybedilmesi gibi belirtiler saptandığında en kısa sürede sağaltıma başlanmasının gerekliliği akıldan çıkarılmamalıdır. Cilt turgoru ekstrasellüler mesafe, dil ıslaklığı ya da kuruluğu ise intrasellüler mesafe hakkında kabaca bilgi verebilir. Daha sonra sistemik muayene ile önceki sistemik hastalığı ya da yeni gelişmiş klinik tablo hakkında bilgi edinilir. Hastada batın muayenesinin özel bir değeri vardır. Peritonite özgün bulgular ya da özel ağrılı noktalar dikkatle araştırılarak akut cerrahi batın ekarte edilmelidir.

1- Anamnez ve Klinik Tanı :
İnkübasyon periyodu: Herhangi bir bakterinin yiyecek ve içecek üzerinde çoğalması sırasında açığa çıkan toksinin hazır alınması ile (Bacillus cereus, Clostridium perfringens besin zehirlenmelerinde olduğu gibi) hastalık oluşursa inkübasyon periyodu kısa olup ortalama 8-14 saattir. Bulantı kusmanın ön planda olduğu %68 oranında da ishalin eşlik ettiği bir klinik tablo ile seyreden stafilokok besin zehirlenmesinde ise inkübasyon süresi daha da kısa olup 1-6 saattir. Buna karşılık besinle alınan bir bakteri barsak içinde çoğalıyor ve barsak duvarına invaze oluyorsa (Shigella,Salmonella türleri ) veya barsakta çoğalırken saldığı bir toksinle hastalık yapıyorsa (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) inkübasyon periyodu 16 saatten uzundur .

Ateş : Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen infeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir .

Dışkı Özellikleri : Dışkıda az miktarda mukus irritabl barsak sendromunu, fazla mukus ise invazif bakteriyel ishali veya idiopatik inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Dışkıda kanın bulunması halinde ise infeksiyöz etkenler ( Shigella türleri, enteroinvazif E.coli, Entamoeba histolytica ) yanında radyasyon etkisi, divertikülit ve ülseratif kolit de akla gelmelidir .

İshalin Süresi : Eğer 10 günden fazla ise akla etken olarak parazit gelmeli, immün direnci kırık hastalarda Giardia ve diğer parazitler yanında özellikle Cryptosporidium ve Cyclospora türleri de araştırılmalıdır. Uzamış ishallerde tüberküloz ve Brainerd ishali de düşünülmelidir. Shigella türlerinin , enteropatojen E.coli ve enteroagregatif E.coli infeksiyonlarında da uzamış ishal olabilir. Uzamış ishalin bir diğer nedeni de laktoz intoleransıdır.

Yenilen besinin türü : Tavuk eti, yumurta ve diğer hayvansal gıdalar Salmonella türleri ve Campylobacter jejuni infeksiyonları için kaynak olabilir. Sucuk, pastırma, salam, konserve, et suyu ve soslar ile Clostridium perfringens bulaşabilir. Bacillus cereus bulaşmasında rol oynayan yiyecekler olarak pilav, makarna ve süt tozu bildirilmiştir. Yersinia için sorumlu tutulan başlıca besin kaynağı ise kontamine süttür. Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri ile ise Vibrio parahemolyticus (Uzak Doğuda yaygın) bulaşmaktadır .

Antibiyotik ve diğer ilaçların kullanımı : Klindamisin, linkomisin başta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin hatta metronidazol kullanımı Clostridium difficile'nin etken olduğu kolitin bir nedeni olabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir. Antibiyotik kullanan , hastanede yatan, yaşlı ve beslenmesi bozuk ve altta yatan immün direnci kıran bir hastalığı olan hastalarda seyrek olarak Candida albicans ishal nedeni olabilir . Antibiyotik dışı bazı ilaçların alınıp alınmadığı da önemlidir. Magnezyumlu antiasit, laksatif ilaç, oral kontraseptif, antineoplastik ilaç kullanımı ve alkol kullanımı ishal nedeni olabiilir .

Yolculuk : Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)dir. ancak Salmonella, Shigella, Giardia,Entamoeba gibi diğer cins bakteri ve parazitler ile viruslar da etken olabilir. Klinik bu nedenle etkene göre değişiklik gösterebilir.

Hasta ve ilgili özel durumlar : İmmün direnç kırıklığı söz konusu ise sık olarak ishal etkeni olan mikroorganizmalar dışında diğer bazı mikroorganizmalar da etken olabilir.Bu durumda rotavirus dışında, diğer bazı viruslar ,Giardia, Entamoeba yanında Cryptosporidiumgibi diğer bazı parazitler etken olabilir.

Hastanede 3 günden fazla yatan hastalarda infeksiyoz ishal gelişmişse etken olarak akla önce C.difficile gelmelidir. 

Karın ağrısı: Birçok infeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla beraber, özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Örneğin, amipli ve basilli dizanteride, Salmonella ve Campylobacter enterokolitinde bu semptomlar önemlidir. Aeromonas türleri, V.parahemolyticus enteroinvazif E.coli, enterohemorajik E.coli dizanterik formda ishale neden olabilen diğer etkenlerdir. Yersinia enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve terminal ileit yaparak apandisiti taklit eden bir tablo oluşturur. Sol alt karın ağrısı ve ishali olan yaşlı bir hastada divertikülit düşünülmelidir. 

2- Laboratuvar Tanı :

Hastanın klinik tablosu belirlendikten ve gerekli ise acil girişimlerde bulunulduktan sonra laboratuvar tanıya geçilmelidir. Öncelikle hemogram yapılarak hemokonsantrasyon olup olmadığı, yok ise invazif ishallerin belirlenmesi açısından lökositozun ve/veya lökosit formülünde nötrofilinin ya da sola kaymanın belirlenmesi oldukça önemlidir.

Çoğu zaman asıl tanıya, dışkının uygun yöntemlerle incelenmesi yolu ile ulaşılabilmektedir. Dışkının makroskopisi yukarıda da söz edildiği gibi ayırıcı tanıda önemlidir. Dışkının serum fizyolojikteki süspansiyonu hazırlanır ve ışık mikroskobunda incelenir:

(a) Makroskopide dışkı sulu ise, mukus ve kan yok ise:

Büyük olasılıkla kolit değildir. Sekretuvar ishaller ve diğer enterit nedenleri üzerinde durulur. Bu özellikteki dışkının mikroskopisinde genellikle kan hücrelerinin görülmemesi anlamlıdır. Yağlı dışkılama ile özel olan Giardiyazda tipik kayma ve dönme hareketleri ile G.intestinalis kolayca tanınabilir. Tablonun hızla geliştiği tipik kolera ya da kolerin tablosunda ise genelde dışkı çok suludur ve mikroskopide epitel döküntüleri ve alışık göz ile karanlık alan mikroskopisinde ya da kısık ışıkta uçuşurcasına hareket eden vibrionların görülmesi ile tanıdan kuşkulanılır. Hiç unutulmamalıdır ki tanıda altın standart, etkenin klinik materyalden üretilmesi (izolasyonu) ve tanımlanmasıdır (identifikasyonudur). Zaman yitirilmek istenmiyorsa, ekimlerin ertelenmemesi koşulu ile, hızlı tanı yöntemleri (örn. dışkının antiserumlar ile muamelesi) ile öntanı güçlendirilebilir. Benzer dışkı özelliğindeki C.parvum için ise modifiye asido-alkalo-rezistan boyamalar yapılmalıdır.

(b) Makroskopide dışkı kanlı ya da kansız, mukuslu ve cerahatli ise:

Büyük olasılıkla enterit değildir. Kolonda malignensi ya da vasküler bir patoloji düşünülmüyorsa kolit nedenleri üzerinde durulur. Mikroskopi için materyal alımında kanlı ve cerahatli bölgeler seçilir. Dışkıda genellikle bol miktarda lökosit bulunur. Çoğu zaman da (Non-tifoidal salmonella ishalleri hariç) çok sayıda eritrosit gözlenir. Eğer epidemiyolojik veriler destekliyorsa Salmonelloz, Basilli Dizanteri ve E.coli infeksiyonları için basit dışkı kültürleri, gerekirse diğer etkenler için spesifik kültürler yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda, anamnezde C.difficile kolitinden kuşkulandıracak bir özellik; yani hastanede yatma, düşkünler evinde ya da kreşlerde kalma veya 1-1.5 ay öncesini de içeren yakın geçmişte antibiyotik tedavisi var ise, dışkıda CdA/B arayarak veya gereğinde sigmoidoskopi yapılarak tanıya gidilir. Sigmoidoskopi ve biyopsi yapılmasının, diğer yöntemlerle tanıya varılamamış, kronikleşme özelliğindeki malignensi, kronik inflamatuvar barsak hastalıkları gibi olgular açısından da önemi büyüktür. Radyasyon alma öyküsü, benzer dışkı özelliğindeki ishallilerde özellikle sorgulanmalıdır. Ayırıcı tanıya varılması gereken diğer bir tablo da mezanterik vasküler patolojilerdir. Yaşlı, aterosklerotik, kalp kapak anomalili, oral kontraseptif kullanan hastalarda daha çok görülmesi, karın ağrısının hiçbir medikasyon ile dindirilemeyecek kadar şiddetli olması, genel durumun mevcut ishal tablosuna ve batın muayenesi bulgularına oranla çok ağır olması, ilerleyen saatlerde hızlı bir progresyon ile akut batın tablosunun oturması gibi önemli ipuçları vardır.

(c) Makroskopide dışkı kanlı ya da kansız, mukuslu, ancak cerahatsiz ise:

Büyük olasılıkla enterit ve bakteriyel kolit değildir. Fizik bulgular da destekliyorsa amebik rektokolit üzerinde durulur. Çok taze dışkıda direkt mikroskopi ile ya da lugol (kist), trikrom ve demir-hematoksilen yöntemleri (kist ve trofozoit) ile boyama yapılarak amip aranır.

İshal tanısında şu yöntemlere de başvurulur :

Dışkı Kültürü : Dışkı kültürü genellikle rutin olarak Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Yersinia için yapılır. Ülkemizde görülme sıklığı göz önüne alınarak bunlardan özellikle ilk üçünün kültürü yapılmalıdır . Özel durumlarda (besin zehirlenmesi gibi) ise dışkı kültürü diğer mikroorganizmaları da aramaya yönelik olarak yapılır

Dışkı kültürü dışında, diğer örneklerin kültürü de yapılabilir. Örneğin, Salmonella infeksiyonlarında (enterik ateş) kan, idrar, kemik iliği, rose spot kültürü yapılabilir. Salgın şeklindeki besin zehirlenmelerinde besinden yapılan kültür tanıya yardımcı olur.

Serolojik Tanı : Genel olarak infeksiyöz ishallerde serolojik tanının fazla yeri yoktur. Ancak birkaç durumda yararlı olabilir. Salmonella O antijenlerine karşı antikor titresinin ölçülmesinin tanısal değeri tartışmalıdır. Salmonella gastroenteritinden ziyade sistemik infeksiyonlarında tanıya yardımcı olabilir. İki kez bakılmada 4 kat titre artışı anlamlı olabilir. Ayrıca bir salgında epidemiyolojik çalışmada retrospektif olarak yapılan serolojik çalışma yararlı olabilir. Amebiyaz tanısı için kullanılabilen indirekt hemaglutinasyon testi aktif intestinal infeksiyonda %80-90 pozitiftir. Ancak kist pozitif asemptomatik olgularda tanıda önemi yoktur .

Toksin araştırılması : Clostridium difficile'nin salgıladığı toksin B hücre kültüründeki toksik etkisi ile gösterilebildiği gibi ELISA ile de Toksin A ve B gösterilebilir. Lateks aglütinasyonu ile ise toksijenik olmayan suşlar ve diğer Clostridium türleri tarafından da salınan bir protein saptanmaktadır. Lateks aglütinasyonu çabuk, pratik ve ucuz bir yöntemdir ancak özgüllüğünün az olması nedeni ile C.difficile tanısında ancak bir tarama testi olarak kullanılmaktadır.

Tanı da rutin olarak kullanılmamakla beraber diğer bazı infeksiyöz ishal etkeni bakterilerin (Clostridium perfringens ve ETEC gibi) toksinleri de saptanabilir .

Proktosigmoidoskopi : Homoseksüel erkeklerde proktitin değerlendirmesi için ayrıca, kronik seyir gösteren kolitlerde ülseratif kolit, granulomatöz kolit ve iskemik kolitin ayırıcı tanısında; psödomembranöz enterokolit, amebiyaz ve şigelloz tanısında başvurulabilecek bir yöntemdir .

Tanıda kullanılacak diğer yöntemler olarak rektal biyopsi (Amiloidoz, amebiyaz ve Whipple hastalığı tanısında), ince barsak biyopsisi ( Whipple hastalığı, giardiaz, amiloidoz, ? Lipoproteinemi, lenfoma, kriptosporidyoz tanısında) ve radyolojik çalışmalar (pankreatik ve noduler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında) sayılabilir .

İshal tanısında en basitinden en karmaşığına kadar pekçok yöntem sırayla kullanılabilir. Son yıllarda ishal etkeni olan mikroorganizma ve toksinlerinin tanımlanmasında çeşitli genetik ve immunolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak iyi bir anamnez ve basit dışkı incelemeleri ile çoğunun etyolojisi hakkında tahmini bilgi edinmek mümkündür.Tedaviye daha doğru yaklaşımda bulunabilmek için basit dışkı incelemeleri ihmal edilmeden yapılmalıdır.

Akut infeksiyöz ishallere topluca bakış Tablo-6, izlenmesini önerdiğimiz algoritm Şekil-1’dedir.

Tablo-6. Akut infeksiyöz ishallere topluca bakış

Parametreler	Sekretuvar	Kolit	Ozmotik	Enterit
Etkenler	Emetik: S.aureus (*) B.cereus (*) Enterit: ETEC V.cholerae C.perfringens B.cereus	Shigella türleri Non-tifoidal Salmonellalar C.jejuni V.parahaemolyticus Y.enterocolitica E.coli (EIEC, EHEC) E.histolytica (**) C.difficile	Rotavirus Diğer virüsler EPEC	G.intestinalis C.parvum
Ateş	Yok	> 38^0C (**)	Var/Yok	< 38^0C
Dışkılama sayısı	Çok fazla (*)	Çok fazla	Fazla	Fazla
Dışkı miktarı	Çok fazla (*)	Az	Fazla	Fazla
Dışkı makroskopisi	Çok sulu	Kan, mukus, cerahat (**)	Sulu	Sulu
Dışkı mikroskopisi	Lökosit yok	Bol lökosit, eritrosit (**)	Lökosit yok	Lökosit yok

(*) Emetik gastroenteritlerde ishal bazen görülür, şiddeti fazla değildir

(**) Amebik rektokolitte ateş, pürülan dışkı ve dışkıda lökosit artışı görülmez

Şekil:1 Akut ishalli hastaya yaklaşım :

Ateş,kanlı ishal,fekal lökosit:, az volümlü sıkdışkılama Toksik tablo var

Kanlı ishal, Az volümlü sık dışkılama

Az volümlü çok sık dışkılama

V V V

İnvaziv ishal

İnvaziv ishal

İnvaziv olmayan ishal

V V V

Shigellalar, Salmonellalar, ETEC, EHEC, EIEC, C.jejuni, Y.enterocilitica, V. parahaemolyticus

E.histolytica

Ateş

V V

Var V Ozmotik ishal (Virüsler, EPEC)

Yok V Enteritler *Sekretuar ishal (ETEC; V. cholerae vd) *G.intestinalis *C.parvum

Tanıda kullanılabilecek epidemiyolojik bazı ipuçları Tablo-7’de sunulmuştur.

Tablo-7. Tanıda kullanılabilecek epidemiyolojik ipuçları

Bulaşta söz konusu olan öğe	GİS infeksiyonundan olası sorumlu patojen
Günlük bakımevlerinde (kreşler, anaokulları, düşkünler evi) bulunmak	Shigellalar, C.jejuni, C.parvum, G.intestinalis, Rotavirus, C.difficile
Hastanede yatmak, yeni antibiyotik/kemoterapötik kullanımı	C.difficile
Havuzda yüzmek	G.intestinalis, C.parvum
Yabancı bölgeye seyahat	ETEC, Salmonellalar, Shigellalar, C.jejuni, Rotavirus, Norwalk virusu, E.histolytica, G.intestinalis, C.parvum, S.stercoralis
Çiftlik hayvanları ile temas	C.parvum
Deniz kabukluları yemiş olmak	V.parahaemolyticus
Peynir yemiş olmak	L.monocytogenes
Hamburger/et/hayvansal ürün yemiş olmak	EHEC
Kızarmış (haşlanmış değil) pirinç yemek	B.cereus (emetik form)
Evde yapılan konserve ve yiyecekler	C.perfringens

VIII. Tedavi: Çoğu ishal olgusunda, immünitesi normal olan konakçıda tedavi semptomatik ve yerine koyma (substitüsyon) tedavisinden ibarettir.

Gruplar halinde irdelenirse sekretuvar, ozmotik ve enterit tarzındaki ishallerde en acil ve önemli tedavi, kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin en kısa sürede yerine konmasıdır. Bu amaçla, sade