Kömür
ısınma, elektrik üretiminide içeren değişik amaçlara yönelik çıkarılır. Kömür
işçilerinde görülen akciğer bulgularının spektrumu değişkendir.
Asemptomatik
antrakosis; Pigment hücresel reaksiyon olmaksızın birikir.
Basit kömür işçisi pnömokonyozu (BKİP); önemli pulmoner disfonksiyon olmaksızın
pigment makrofajlarda birikir.
Komplike kömür işçisi pnömokonyozu (KKİP); veya progressif masif fibrozis
(PMF); akciğer fonksiyonlarını azaltan yoğun fibrozis olur.
Kömür
madenlerinde toz azaltma ölçümlerinin uygulanması yeryüzünde kömür tozu
hastalığı insidansını azaltmıştır. Sert kömür (antrasit) yumuşak kömür
(lignit)ten daha çok hastaluğa neden olur. İstatistikler değişken olmasına
rağmen BKİP’nun %10’undan azı KKİP’e PMF ilerler. PMF genel bir deyimdir. Yoğun
fibrozis oluşturan herhangi bir pnömokonyoz komplikasyonu için
kullanılmaktadır. En sık KİP ve silikosis’te görülür.
KKİP’in
patogenezi özelliklede BKİP’in KKİP’e ilerleten lezyonların nedeni tam olarak
anlaşılamamıştır. Silika ile kontamine olmuş kömür tozları progressif hastalık
lehine olabilir. Ancak birçok olguda karbon tozlarının kendisi sorumludur,
Komplike lezyonlar basit lezyonlardan daha çok toz içerir.
MORFOLOJİ:
Antrakosis; kömür işçileri yanısıra sık
olarak şehirde yaşayanlarda ve sigara içenlerde de görülebilen en masum kömürün
oluşturduğu pulmoner lezyondur. İnhale edilen karbon pigmenti alveolar ve
interstisyel makrofajlarca alınır, plevral lenfatikleride içeren lenfatikler
çevresindeki bağ dokuda veya bronşlar ile akciğer hilusundaki organize lenfoid
dokuda birikir. Otopside antrakoz pigmentinin linear çizgileri ve agragatları
pulmoner lenfatikleri belirler ve pulmoner lenf nodlarını gösterir.
Basit
KİP; 1-2
milimetre çapında kömür makülleri ve bazende daha büyük kömür nodülleri ile
karakterizedir. Kömür makülleri karbon yüklü makrofajlardan oluşur. Nodül az
miktarda kollagen fibrilleri ağı da içerir. Bu lezyonlar tüm akciğerde
dağılmasına rağmen üst loblarda veya alt lobların üst zonlarında daha yoğun olarak
görlür. Bunlar temelde temelde respiratuar bronşiolllere yakın yerleşimlidir.
Komşu alveolllerde dilatasyon görülür ve bu bazen sentrlobuler amfizem olarak
adlandırılır. Amfizemin tanımlamasında alveolar septada yıkım vardır, bunun
temel KİP’te görülüp görülmediği kesin değildir.
Komplike
KİP: BKİP
zermininde görülür ve gelişmesi için yıllara ihtiyaç vardır. 2 cm’den bazende
10 cmden daha büyük boyutlara ulaşan yoğun siyah renkli skarlar ile
karakterizedir. Bunlar genellikle multipldir. Mikroskopik olarak lezyonlar
yoğun kollagen ve pigment içerir. Lezyonların merkezi büyük olasılıkla lokal
iskemi neticesinde nekrotiktir.
Caplan
sendromu;
romatoid artritle birlikte pnömokonyozun varlığını tanımlar. Oldukça hızlı
belirgin noduler pulmoner lezyonların gelişimine yol açar. Romatoid nodüllere
benzer, Caplan sendromundaki nodüller fibroblastlar, kollagen ve makrofajlarla
çevrili santral nekroz gösterir. Bu sendrom asbestosis ve silikosistede
görülür.
Klinik
seyir; KİP
genellikle benign bir hastalıktır ve akciğer fonksiyonunda az bir bozulmaya
neden olur. KKİP’un oldukça hafif formlarında bile akciğer fonksiyonundaki
anomaliler gösterilemez. Olguların az bir kısmında PMF gelişir ve artmış
pulmone disfonksiyon, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye yol açar. PMF
geliştiğinde toza maruz kalma önlense bile olay progressif olabilir. Klinik
tüberküloz insidansı KİP’lerde artmıştır. Bunun infeksiyona hassasiyetmi yoksa
kömür işçilerinin sosyoekonomik durumları ilemi ilişkili olduğu açık değildir.
Kömür tozlarına maruz kalma sigaradan bağımsız olarak kronik bronşit ve amfizem
insidansını artırır. Bu durum KİP olgularının izlemini komplike hale getirir.
Kansere neden olduğu konusunda kanıtlar yoktur.
Silikon
dioksit (silika) kristallerinin inhalasyonu ile gelişen akciğer hastalığıdır.
Dünya üzerinde görülen en sık kronik meslek hastalığıdır, genellikle dekadlar
sonrasında yavaş progresyon gösteren noduler ve fibrozis oluşturan pnömokonyozdur.
Çok sayıda işkolunda çalışan işçiler özelliklede taş ve maden işçileri risk
altındadır. Daha az olarak ay-yıl içinde yoğun olarak silikaya maruz kalma akut
silikozisle sonuçlanabilir. Alveoller içinde yaygın lipoproteinoz materyalin
toplanması ile karakterize lezyondur(alveoler proteinozis ile idantik).
PATOGENEZ; Silika kristal ve amorf
formlarda görülebilir. Kristal formu (kuartz, kristobalit ve tridimit) çok daha
fibrojeniktir. Kuartz silikosiste yaygın olarak görülür. İnhalasyondan sonra
partiküller epitel hücreleri ve makrofajlarla reaksiyona girer, hasarı
başlatır, fibrosise neden olur. Kristal silika partiküllerinin doku ve hücre
hasarı mekanizmalarının partikül yüzeyinin kimyasal reaktivitesine bağlı olduğu
düşünülür. Yüzeydeki silisyum hidroksil (SiOH) grupları membran proteinleri ve
fosfolipidlerle bağlar oluşturur. Bu membran proteinlerinin denatürasyonu ve
membran lipidlerinin hasarına yol açar. Ek olarak silikanın parçalanması
sırasında serbest yüzey radikalleri oluşur. Başlangıçtaki yüksek yüzey kimyasal
reaktivitesi in vitro olarak daha çok sitotoksite yapar.
Silika
yaşayan makrofajların aktivasyonu ve mediatörlerin salınmasına neden olur.
Mediatörler IL-1, TNF, fibronectin, lipid mediatörler, oksijen kaynaklı serbest
radikaller ve fibrojenik sitokinleri içerir. Anti TNF monoklonal antikorlar
intratekal silika verilmiş farelerde akciğerde kollagen birikimini bloke
edebilir. Silikaya maruz kalmış hayvanlarda alveol ve nterstisyumda makrofaj ve
lenfositlerde artış gösterilmiştir. Bu hücreler olayı daha da artırır.
KİP’daki
gibi başlangıç lezyonları üst akciğer zonlarında yerleşmeye eğilimlidir, bu
dağılımın sonuçları kesin değildir. KİP’ten farklı olarak silikosisteki erken
lezyonlar daha fibrotik ve daha az sellülerdir. İlginç olarak belkide kuartz
ile ilgili bir fenomen diğer minerallerle karışık olduğunda fibrogenic etki
azalır. Bu fenomen iş yerlerinde kuartz nediren saf olduğundan pratik öneme
sahiptir. Demir içeren hematit cevheri işçilerinin akciğerlerinde, biraz
kuartza maruz kalmış işçilerden daha fazla kuatz var olabilir ancak hematit
koruyucu etki sağladığından daha az akciğer hastalığı bulunabilir. Bu durum
silika kristallerinin yüzeyindeki yüklü moleküllerin diğer minerallerle
ilişkisini yansıtabilir. Yeryüzünde silikon’un çoğu oksijen ve diğer
moleküllerle birliktedir ve silikatları oluşturur. Kristal silikatlar Kuartz,
kristobalit ve tridimit’tir. Amorf silikatlar kristal silkatlardan biolojik
olarak daha az aktif olmalarına rağmen aşırı akciğer yükü lezyon oluşturabilir.
Talk, vermikulit, ve mika kristal olmayan silikalara örnektir ve daha az olarak
pnömokonyoz oluştururlar.
MORFOLOJİ:
Silikosis erken dönemde makroskobik olarak akciğer üst loblarında küçük,
nadiren palpabl soluktan siyahlaşmış (sayet kömür tozuda varsa) nodüllerle
karakterizedir. Hastalık ilerlediğinde bu nodüller sert kollajenöz skarlara
dönüşecek şekilde birleşir. Bazı nodüllerin merkezinde yumuşama ve kavitasyon
olabilir. Bu değişiklik olaya eklenen tüberküloz veya iskemiye bağlı olabilir.
Arada kalan akciğer segmenti baskılanmış veya genişlemiş olabilir bal peteği
akciğer paterni gelişir. Fibrotik lezyonlar hiler lenf nodlarında ve pevrada da
görülebilir. Bazen lenf nodlarında ince kalsifikasyon tabakası radyoloajik
olarak yumurta kabuğu kasifikasyona benzetilir (kalsiyum , kalsiyum olmayan bir
yeri çevrelediğinden). Bu hastalık ilerlemeye devam ettiğinde lezyonların
genişlemesi ve yoğunlaşması PMF ortaya çıkarır. Nodüler lezyonlar histolojik
olarak hyalinize konsantrik kollagen tabakalarını çevreleyen çok yoğun
kollagenin oluşturduğu kapsülden oluşur. Nodüllerin polarize mikroskopta
incelenmesi ile ışığı çift kıran silika partiküllerini görülebilir.
KLİNİK
SEYİR; Bu hastalık genellikle asemptomatik işçilerin rutin göğüs filmlerinde
genellikle saptanır. Radyogramlar akciğer üst loblarında ince nodülariteyi
gösterir fakat pulmoner fonksiyonlar normal veya hafifçe etkilenmiştir. Birçok
hastada nefes darlığı geç dönemlere kadar oluşmaz PMF den sonra ortaya çıkar.
Bu zamanda hasta toza maruz kalmasada hastalık ilerleyebilir. Hastalık öldürücü
değildir fakat azalmış pulmoner fonksiyon aktiviteyi şiddetle sınırlar.
İnsanlarda silika ile akciğer tümörü gelişimi arasında kesin birliktelik yoktur.
Yüksek konsantrasyonda silika tozuna maruz kalan işçilerde
yıllar sonra ileleyici pulmoner fibrozis görülür. Bu granit, kum taşı,
işlenmesi sırasında antrasit, altın, bakır madenlerinde cam ve çanak çömlek
endrüstrisinde görülebilir.
Tuberkülosis ve silikosis; Silikosis tüberküloz enfeksiyonunu
ortaya çıkmasını teşvik ediyor görünmektedir. İki durumsıklıkla birliktedir
(insidansı %10-70 arasında değişmektedir). Tüberküloz enfeksiyonu hızla yayılır
ve bronkopneumoni ve milier tüberküloz yaygındır.
Sait Şen Ege
Üni Tıp Fakültesi Patoloji AD
http://www.med.ege.edu.tr/~saitsen/