KIZAMIK
Klinik bulgular : Asemptomatik enfeksiyon gösterilmemiştir. İnkübasyon
dönemi 10-12 gündür; 2-4 gün süren prodromal dönem ateş, mide bulantısı,
konjunktivit, koriza ve trakeobronşitle (kuru öksürük) karakterizedir. Bu
dönemde kırıklık, miyalji, fotofobi ve periorbital ödem de olabilir. Ateş
takibeden günlerde yükselir ve kızamığın patognomonik bulgusu olan Koplik
lekeleri döküntüden 1-2 gün önce bukkal mukozada belirir. Koplik lekeleri
döküntü başladıktan sonraki 1-2 gün içinde görülebilir. Döküntü eritemli,
makülopapülerdir; genellikle temasdan 12-14 gün sonra başlar. Baştan başlayarak
ekstremitelere 3-4 gün içinde yayılır. Ekzantem yüz ve gövdede daha
belirgindir, bu bölgelerde yine baştan başlayarak birleşme gösterir ve
başlangıçta basmakla solar. Yayıldığı şekilde baştan başlayarak 7-10 gün
içerisinde kaybolur, yerine birkaç gün süreli, kahverengi bir iz bırakır.
Deskuamasyon nadir görülür.
Modifiye kızamık : Temastan sonra immün globulin verilen çocuklarda
görülebilir. Bulgular klasik kızamıkla aynı, fakat daha hafiftir. İnkübasyon
süresi 21 gün kadar uzun olabilir.
Atipik kızamık : Ölü kızamık aşısı yapılan kişilerde ortaya çıkabilir.
Bu aşı artık kullanılmadığından, görülmemektedir. Prodromal bulgular hafiftir
veya yoktur. Döküntü genellikle periferik başlayıp, santrale doğru yayılır ve
peteşial veya urtikerial olabilir.
Kızamık döküntüden önceki 2-4 gün ve sonraki 4 gün bulaşıcı kabul edilir.
Tekrar temasla antikor titrelerinde artış olsa da doğal enfeksiyonun yaşam boyu
bağışıklık sağladığı düşünülmektedir.
Komplikasyonlar : Kızamık sonrası otitis media (%7-9), pnömoni (%1-6),
postenfeksiyöz ensefalit (1/1000-1/2000), ve ölüm (1/10000) görülebilir.
Komplikasyonlar döküntüden sonra ateşin uzun süre devam ettiği vakalarda daha
sıktır. Çocuklarda ölümlerin % 60’ından sorumlu olan pnömoni daha sıktır;
ensefalit ise erişkinlerde daha sık görülür. Vitamin A eksikliği olanlarda
kızamığa bağlı komplikasyonlar daha sıktır. Ayrıca kızamık vitamin A düzeyini
daha da düşürerek, A vitamini eksikliği olan vakalarda körlüğe neden olabilir.
Hastalığın trombositopeni, larenjit, hepatit, apandisit, perikardit,
miyokardit, glomerulonefrit, Stevens Johnson sendromu gibi komplikasyonları da
vardır. Kızamığın tüberkülozu aktive etmesi veya ağırlaştırdığına dair kesin bir
bilgi yoktur. Kızamık gelişmekte olan ülkelerde %10’lara varan mortalite
hızları ile görülebilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ve virusun yaptığı
mukozal enflamasyona bağlı ishal bu ülkelerde kızamığa bağlı sık ölüm
nedenlerindendir. Kızamık sonrası stafilokokkal enfeksiyonlar da sık görülür.
Kızamığın diğer bir önemli komplikasyonu olan subakut sklerozan panensefalit
(SSPE) nadir bir dejeneratif beyin hastalığıdır. Kızamıktan ortalama 7 yıl
sonra, yine ortalama 9 yaşlarında ve erkeklerde daha sık görülür. Hamilelik
sırasında enfeksiyon düşüklere ve prematüreliğe neden olabilir. İmmün
yetmezliği olan kişilerde enfeksiyon uzun sürer, şiddetlidir ve ölümle
sonuçlanabilir. Özellikle ağır olan komplikasyonlar akut progresif ensefalit
(inklüzyon cisim ensefaliti) ve dev hücreli pnömonidir (Hecht pnömonisi).
Epidemiyoloji ve
bulaşma :
Kızamık 2-5 yılda bir artışlar gösteren, tüm dünyada yaygın ve aşılanmamış
toplumlarda tüm topluma yayılabilecek kadar bulaşıcı bir hastalıktır. Primer
olarak insandan insana büyük damlacıklarla, yakın temasla bulaşır, ancak
aerosolize damlacıklarla hava yolu ile de bulaşabilir. Prodrom dönemde
bulaşıcılık maksimumdur; sekonder atak hızı %96’lara ulaşır.
Gelişmiş ülkelerde hastalık için en riskli grup okul çağı çocukları iken, maternal
antikorların erken kaybolması ve malnutrisyon nedeniyle gelişmekte olan
ülkelerde enfeksiyon yaşı çok daha düşüktür (6-24 ay). Kızamığın erken yaşta
görülmesi ve malnütrisyon komplikasyon oranını arttırır.
Tanı : Klinik tablosu tipik olan vakalarda, özellikle Koplik lekesi
varsa, tanı kliniktir ve laboratuvar testlerine gerek yoktur. Şüpheli vakalarda
serolojik tanı, immün floresan ile dokuda kızamık virüsü antijenlerinin
gösterilmesi veya virusun hücre kültürlerinde üretilmesi gerekebilir. Serolojik
olarak Ig G antikorlarının enfeksiyon sırasında ve konvalesan dönemde bakılıp,
antikor titresinin negatifken pozitif olduğu veya en az 4 kat arttığı veya Ig M
antikorlarının pozitif bulunması esas alınır. Patolojik olarak lenfoid
dokularda retiküloendotelial tipte multinukleer dev hücreler (Warthin-Finkeldey
hücreleri), deri ve respiratuvar mukozada epitelial sinsitial dev hücreler ve
silialı respiratuvar epitelde hasar gorulebilir.
Ayırıcı tanı : Rubella, konjunktivit, menenjit, enfeksiyöz mononukleoz,
sepsis, kızıl, eritema multiforme, enteroviral ve riketsiyal hastalıklar, ilaç
erüpsiyonları
Tedavi : Spesifik tedavi yoktur. Ribavirin’in in vitro etkili olduğu
gösterilmişse de, kontrollü klinik çalışmalar ile kanıtlanamamıştır. Öksürük
şiddetli ise bol sıvı ve ekspektoran ilaçlar verilebilir, çevrenin
nemlendirilmesi yararlı olabilir. Ateş varsa antipiretikler kullanılabilir.
Vitamin A eksikliğinin yaygın olduğu ve kızamık mortalitesinin % 1’I geçtiği
bölgelerde 2 gün süreyle, günde 200.000 (6-12 aylık bebeklerde 100.000) IU oral
A vitamini verilmesi önerilmektedir. Vitamin A şu durumlarda endikedir:
1. Herhangi bir kızamık komplikasyonu nedeniyle hospitalize edilmiş, 6-24 aylık
çocuklar
2. Yaşı 6 aydan büyük, immün yetmezlikli, malabsorpsiyonlu, malnutrisyonlu,
vitamin A eksikliği ile ilgili oftalmolojik bulgusu olan veya vitamin A
eksikliğinin yaygın olduğu bölgelerde yaşayan veya buralardan göç etmiş
hastalar.
Korunma : Bütün vakalar döküntünün ilk 4 günü respiratuvar izolasyon
yöntemlerine uygun olarak izole edilmelidir.
A. Pasif immünizasyon:
İmmün globulin (IG) : Antikor verilmesinin etkisi kısa sürelidir, ancak
1 yaşından küçük temaslarda, hamilelerde, immün yetmezliği olan kişilerde (HIV
enfeksiyonu dahil), canlı aşı için kontrendikasyon taşıyan kişilerde hızlı ve
güvenilir korunma sağlar. Temasdan sonraki 6 gün içinde 0.25 ml/kg, immün
yetmezlikli kişilerde 0.5 ml/kg IG’in intramusküler verilmesi önerilmektedir.
Maksimum doz 15 ml.dir. Aşı IG’den 3 ay sonra yapılabilir.
İntravenöz immün globulin (IVIG): Tüm IVIG preperatlarında değişen oranlarda
kızamık antikoru vardır. IVIG intramuskuler enjeksiyon yapılamayanlarda (kanama
diyatezi…) ve immün yetmezlikli kişilerde kullanılabilir (41.25 mg/kg, immün
yetmezliklerde 82.5 mg/kg dozunda).
B. Aktif immünizasyon : Canlı virus aşısı temastan sonraki 72 saat
içerisinde verilirse, koruyucudur.
Ülkemizde canlı kızamık aşısı liyofilize olarak bulunur ve 0.5 ml distile su
ile sulandırılarak, subkütan, 9 aylık çocuklara rutin olarak uygulanır. Son yıllarda
ilköğretim okullarının 1. sınıflarında 2. doz da yapılmaktadır. Yüzde 90-95
oranında koruyucudur. Kızamık aşısı 12 aydan önce yapıldığında koruyucu antikor
cevabı yetersiz olabilir. Bu nedenle ve çocukları kızamıkçık ve kabakulağa
karşı da korumak için 9 aylık aşılanmış çocukların 15. ayda
kızamık-kızamıkçık-kabakulak (MMR) aşısı ile tekrar aşılamak uygun olur. MMR
aşısı gelişmiş bütün ülkelerde ve gelişmekte olan ülkelerin çoğunda rutin
olarak 12-15. aylarda uygulanmaktadır. Ayrıca aşı antikorları 11 yaş cıvarında
koruyucu değerin altına indiğinden, 4-6 yaşta 2. Dozun yapılması gerekir.
Aşının yan etki oranı oldukça düşüktür. Aşılananların % 5-15’inde ateş
görülebilir. Ateş genellikle aşıdan 5-6 gün sonra başlar ve ortalama 2 gün
sürer. Kızamıkta görülen ateşin tersine, kişide rahatsızlık yaratmaz, ancak
febril konvülsiyonlara zemin hazırlayabilir. Döküntü aşılananların yaklaşık %
5’inde görülür; aşıdan 7-10 gün sonra başlar ve 2-4 gün sürer. Aşıdan sonraki
30 gün içinde ortaya çıkan ensefalopati ve ensefalit gibi santral sinir sistemi
disfonksiyonları bildirilmiştir (3.6 milyon dozda bir). Aşıya bağlı SSPE riski
varsa da, bunun doğal enfeksiyona göre 1/10 veya daha az olduğu bilinmektedir.
Akut Guillain-Barre sendromu, Reye sendromu, oküler motor paralizi, optik
nörit, retinopati, işitme kaybı ve serebellar ataksi, artralji, artrit,
allerjik reaksiyonlar, trombositopeni, aşıya bağlı cilt ve yumuşak dokuda
reaksiyonlar da gözlenmişse de, bunların aşıya mı bağlı, yoksa tesadüfi mi
olduğu bilinmemektedir.
Yüksek ateş, immün supresyon, hamilelik, neomisine karşı anafilaksi hikayesi
varsa, 3 ay içerisinde immün globulin veya kan ürünleri verilmişse aşı
yapılmamalıdır. Yumurta allerjisi relatif bir kontrendikasyon olarak kabul
edilir, genellikle aşının yapılabileceği belirtilmektedir. Aşıdan sonra immün
globulin verilecekse en az 2 hafta geçmelidir.
Kaynak :
Türk İnfeksiyon Web Sitesi (TİNWEB)