Miyozitler, genel olarak oldukça nadir görülen bir hastalık grubudur.
Polimiyozit (Dermatomiyozit) tanımlaması: kronik, nedeni belli olmayan,
inflamatuar kas hastalıkları için kullanılır. Etken, bir mikroorganizma olarak
biliniyorsa (infeksiyöz miyozit); adlandırma etkene ve klinik farklılıklar
nedeniyle aynı zamanda kliniğe göre yapılır. Örneğin: Grup A streptokokal
nekrotizan miyozit, klostridial myonekrozis (gazlı gangren) gibi...
PİYOMİYOZİT (PRİMER
KAS ABSESİ )
Tanım ve klinik bulgular : Pyomiyozit kasın herhangibir penetran travma
veya vaskuler bozukluk olmaksızın meydana gelen akut bakteriyel bir
infeksiyonudur. Genellikle tropikal ülkelerde görülmesi nedeniyle
"tropikal miyozitis" olarak da adlandırılır. Nadir bir hastalık
olmasına rağmen, son yıllarda ılıman kuşakta bir artış dikkati çekmektedir .
Artış muhtemelen immün direnç kırıklığı olan hastaların artışı yanında, tanı
yöntemlerindeki gelişmelerle de ilgilidir.
Piyomiyozit en sıklıkla kuadriseps kasını tutar.Genellikle soliter abse
şeklindedir.Ancak % 40 olguda çok sayıda abse şeklinde görülebilir. Başlangıçta
lokal ağrı, endurasyon, ateş olup ESR artışı ve lökositoz saptanır. Bu esnada
infekte kasın aspirasyonunda püy gelmez. İnfeksiyonun deri yüzeyine göre
derinde oluşu nedeniyle eritem her zaman beklenen bir bulgu değildir. Bu
dönemde infeksiyon akla gelmeyebilir. Olayın ilerlemesi ile genellikle 2.
haftada kasta püy toplanması ortaya çıkar. Ateş, ağrı ve ödem vardır. Deri
sıcaktır.Genellikle eritem yoktur. Son aşamada ise lokal bulgu olarak eritem,
hassasiyet, fluktuans dikkati çeker ve bakteriyemi, sepsis ile çeşitli
organların tutulumu vardır. Kasın stafilokoksik infeksiyonlarında olaya toksik
şokun eşlik ettiği olgularda bildirilmiştir.
Olguların %20-50'si hastalık öncesi künt bir travmadan aşırı egzersizden söz
etmektedir.
Etyoloji : Etken % 95 olguda Staphylococcus aureus'dur. Kuzey Amerika
ülkelerinde ise bu oran %75 tir. Diğer gram pozitif bakteriler (streptokoklar),
gram negatif enterik basiller ve nadiren Neisseria gonorrhoea ve Haemaphilus
influenzae etken olabilmektedir. Anae
rob bakteriler, mikobakteriler, funguslar da immün yetmezlik durumlarında etken
olabilmektedirler .
Tanı : Lokal kas ağrısı, ateş ve lökositoz özellikle immun yetmezlikte
piyomiyoziti akla getirir. Kan kültüründe tropikal bölgelerde % 20-30 civarında
üreme olurken bu oran ılıman iklimde % 5 civarındadır. Endurasyon veya
fluktuasyon olan kas bölgesinden püy aspirasyonu ve kültür ile tanı konabilir.
Serum kas enzimleri düzeyleri normal veya artmış bulunabilir. MR ( magnetic
rezonans) ve CT (komputerize tomografi ) erken tanı için yardımcıdır .
Ayırıcı tanıda osteomiyelit, septik artrit, apendisit, divertikülit, kas
hematomu, sellülit, sarkoma, tromboflebit akla gelebilir. Karın kasları
tutulduğunda apendisit, hepatit, abdominal perforasyon; psoas kası tutulduğunda
renal abse, renal kolik, vertebral osteomiyeliti taklit edebilir.
Tedavi : Absenin ultrasonografi yardımı ile drenajı ve antibiyotik
tedavisi tedavinin esasını oluşturur. Fluktuasyon öncesi dönemdeki tedavide
sadece antibiyotik yeterli olabilir. Ampirik antibiyotik seçiminde drenaj
örneğinden yapılan direkt preparat yol gösterici olabilir. Başlangıç
tedavisinde genellikle stafilokoklara etkili bir ilaç, gram-negatif basil ve
ilgili bir ipucu varsa aminoglikozit kullanılır. Streptokok izole edildiğinde
penisilin G tercih edilmelidir. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen ateşin
devamı, drene edilmemiş bir diğer süpüratif odağı akla getirmelidir. Özellikle
ön tibial bölgede kompartıman sendromu söz konusu ise drenaj yanında fasiotomi
ve debridman gerekebilir.
BAKTERİYEL MİYOZİTLER
Grup-A- Streptokokal Nekrotizan Miyozitis
A grubu streptokoklar fulminant seyirli bir miyozite neden olurlar (
perakut streptokokal piyomiyozit, streptokokal nekrotizan miyozit, streptokokal
gangrenöz miyozit) Miyozite, nekrotizan fasiit ile birlikte toksik şok benzeri
bir tablo eşlik edebilir. Son yıllarda bu tür vakaların artmış olması
dikkatleri bu konu üstüne çekmiştir. Ateş, ağrı, ödem bazen deri üstünde
eritamatöz, bazen peteşi ve veziküllü lezyonlar görülebilir. Farenjit ve
tonsillit olaya eşlik etmeyebilir. Başlıca laboratuvar bulguları lökositoz ve
serum kreatin fosfakinaz artışıdır. Klinik olarak streptokokal nekrotizan
fasiit ve spontan klostridial myonekrozisten ayırımı güç olabilir. Dokuda gaz
saptanması spontan klostridial miyonekrozis ayırıcı tanısını yapmada yardımcı
olabilir. Ultrasonografi, CT ve MR tanıda yardımcı olur.Tedavi fasiyotomi,
nekrotik dokunun cerrahi debridmanı ve penisilin başta olmak üzere yüksek doz
antibiotik tedavisini kapsar. Penisilin G her 3 veya 4 saate 2 milyon i.v
olarak , klindamisin 6-8 saattebir 600 mg i.v. olarak kullanılır. Antibiyotiğe
ne kadar erken başlanırsa sonuç o kadar iyidir. Ancak mortalite % 80 gibi
yüksek bir değerdedir .
Gazlı Gangren (Klostridial Myonekrozis)
Gazlı gangren Clostridium perfringens vediğer Clostridium türlerinin toksinleri
ile yol açtıkları hızla ilerleyen hayati tehlikesi yüksek bir
infeksiyondur.Post travmatik olarak kirli penetran bir yaralanma sonucu meydana
gelebileceği gibi, barsak veya safra kesesi ile ilgili bir cerrahi müdahale
sonunda veya kriminal abortus ile gelişebilir. Çok nadiren parenteral tedavi
(intramuskuler epinefrin tedavisi) sonrasında gelişen olgular bildirilmiştir.
Granulostopenik bir hastada basit bir venöz girişim bölgesinde gelişen ağır bir
olgu bildirilmiştir. Spontan (nontravmatik) gazlı gangren ise bazı
gastrointestinal hastalıkların(kolon kanseri, divertikülit, barsak infarktı,
nekrotizan enterokolit, volvulus) varlığında,lösemi, lenfoma, radyoterapi,
kemoterapi ve nötropeni olan diğer durumlarda gelişebilen bir klinik tablodur.
Etken daha çok Clostridium septicum dur.
Nonklostridyal (Krepitan) Miyozit
Clostridium türleri dışında diğer bazı bakterilerin (Anaerob streptokoklar,
Clostridium dışındaki diğer anaeroblar ve Aeromonas hydrophila) oluşturduğu bir
miyonekrozis tablosudur. Etken çok nadiren de Klebsiella (Diyabet mellitusda),
Proteus türleri ve Bacillus Cereus (Arteriyel graft trombozunda) olabilir .
Anaerobik streptokokal miyonekrozis
Klinik olarak ödem
ve seropürülan bir akıntı vardır. Gazlı gangrende olduğu gibi gaz ve kötü koku
saptanabilir. Ancak ağrının daha geç bir dönemde ortaya çıkması, deride eritem
bulgusu, kasın uyarıya cevap vermesi gibi farklılıklar gazlı gangrenden
ayırmaya yardımcı olur.Ayrıca eksudada bol lökosit ve gram pozitif kokların
saptanması ile ayırıcı tanı yapılır. İnfeksiyon etkeni olarak genellikle
streptokoklar ve stafilokoklar birlikte saptanır. Bacillus subtilis de olaya
eklenebilir. Tedavi yüksek doz penisilin ve gerekiyorsa antistafilokokal etkili
bir antimikrobiyalin kullanımını ve cerrahi debridmanı kapsar Sinerjistik
nonklostridyal anaerobik miyonekrozis: Sinerjistik nekrotizan selülit olarak da
bilinen bu infeksiyon deri, subkutanöz doku, fasya ve kas tutulumu ile seyreden
ağır bir tablodur. Kültürlerde en sık saptanan bakteriler Bacteroides türleri
ve anaerop streptokoklar ile gram negatif enterik basillerdir. Tedavi bu
etkenlere yönelik antibiyotik kombinasyonlarını ve cerrahiyi içerir .
İnfekte vaskuler gangren Bu infeksiyonun en sık nedeni diyabet mellitusda
görülen arteriyel yetmezlikdir. Etken mikroorganizmalar Bacteroides, Proteus
türleri ve anaerop streptokoklardır. Gaz oluşumu ve kötü koku olabilir.
Arteriyel graft trombozu ile Bacillus cereus un etken olduğu krepitasyonla
seyreden bir miyonekrozis gelişebilir.
Aeromonas hydrophila miyonekrozisi
Tatlı su ortamındaki balık veya başka bir su canlısı tarafından oluşturulan
penetran yaralanmalar sonunda geliştiği bildirilen ve gazlı gangreni taklit
eden bir tablodur. Bakteriyemi gelişebilir. Aeromonas hydrophila nın duyarlı
olduğu bir antibiyotiğe ek olarak cerrahi debridman yapılır .
Psoas absesi
Tanım ve klinik bulgular : Psoas absesi genellikle çevredeki
intraabdominal veya vertebral osteomiyelit gibi bir infeksiyondan kaynaklanan
psoas kası fasyası ile sınırlı bir infeksiyondur. Ancak daha çok çocuklarda
olmak üzere seyrek olarak hematojen yolla olluşabilir. Nadiren infeksiyon psoas
kası ile sınırlı kalmayıp kalça ve uyluk istikametinde yayılablir. Başlıca
klinik bulgular karın, sırt,kalça veya dizde ağrı; yürüme zorluğudur. Kasıkta
yumuşak kitle ele gelebilir.
Etiyoloji : Psoas absesinde etken bakteri hastalığın kaynağı ile
ilgilidir. Vertebral osteomiyelite sekonder ise etken Staphylococcus aureus
veya Mycobacterium tuberculosis dir.İntestinal infeksiyon sonrası gelişmiş
psoas absesinde ise aerobik ve anaerobik barsak florası etken olabilir.
Çocuklarda hematojen yolla oluşan psoas absesinde etken Staphylococcus aureus
dur.
Tanı : Tanıda radyolojik incelemede kalsifikasyon görülmesi tüberkülozu düşündürür.
Tanıda diğer görüntüleme yöntemleri de kullanılabilir. Bunların içinde CT daha
erken dönemde tanıya yardımcı olması ve daha duyarlı olması nedeniyle öncelikle
kullanılır. Kültür için CT eşliğinde iğne aspirasyonu yapılır. Cerrahi drenaj
sırasında da CT yardımcı olur.
Tedavi : Tedavi antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenajdır. Başlangıç
antibiyotik seçimi infeksiyonun orijinine göre yapılır .
VİRAL MİYOZİTLER
İnfluenza :
Kas ağrıları İnfluenzada sık görülen bir bulgudur. Ağrı alt ekstremitelerde
daha belirgin olup gastroknemius ve soleus kaslarında hassasiyet saptanır.
Düzelme döneminde ortaya çıkan bulgular bir hafta içinde düzelir.Daha çok
İnfluenza B de ve çocuklarda olmak üzere gerek İnfluenza A gerek İnfluenza B de
miyozit ve miyoglobinüri saptanabilir (9). Alt ekstremite kaslarında ağrıya
hassasiyet eşlik edebilir ve ödem görülebilir. Derin tendon refleksleri (DTR)
ve kas kuvveti normaldir. Ancak belirgin bir yürüme zorluğu vardır. Aldolaz ve
kreatinfosfakinazda hafif bir artış olabilir. İnfluenzada miyozitin direkt
viral invazyonla mı yoksa, immunolojik bir cevapla mı meydana geldiği kesin
değildir. Bir olguda kasta İnfluenza A izole edilmiştir (10).
Enterovirus Miyoziti :
Her ne kadar virolojik olarak kanıtlanamamışsa da enterovirusların miyozit
yaptığı bir çok olguda rapor edilmiştir. Coxsackivirus A9, Grup-B Coxsackivirus
tip 2 ve 6, Echovirus 9 un yaptığı gerek lokal gerek generalize miyozitler
immün floresan yöntemiyle antijen gösterilerek tanımlanmışlardır. Bu olgularda
ateş, üşüme, titreme, halsizlik, hipotermi, kaslarda hassasiyet, ödem belli
başlı klinik bulgulardır. Miyoglobinemi, miyoglobinüri ve kreatin fosfakinaz
artışı belli başlı laboratuvar bulgularıdır. Düzelme hızlıdır.
Akut Plörodinia sendromu Grup B Coxsackivirus larla meydana gelen ateş,
şiddetli göğüs ağrısı ile seyreden göğüs ve abdominal kasların lokalize miyozit
tablosudur. Hareket ve solunumla özellikle göğüste artan ağrı belli başlı
bulgudur. Karın ağrısı da tabloya eşlik edebilir.
FUNGAL MİYOZİTLER
Fungal miyositler
nadiren ve daha çok immün yetmezliği olan hastalarda yaygın fungal infeksiyon
sırasında görülür. Çoğu kez postmortem çalışmalarla saptanır.
Kandida Miyoziti :
Son yıllarda daha çok nötropenik hastalarda olmak üzere saptanmıştır.
Tutulan kasın biyopsisinde kandida görülebilir. Genellikle kas tutulumu
yaygındır. Ancak abse oluşumu da mümkündür.
PARAZİTER
MİYOZİTLER
Toksoplazma
miyoziti :
HIV infekte hastaların % 4 ünde nöromuskuler semptomlarla ortaya çıkan miyozit
olgularında kastan izolasyonun yapıldığı olgular bildirilmiştir . AİDS dışı
immun yetmezlikli hastalarda da bildirilmiş olgular vardır. Başlıca klinik
bulgular: myalji, kas zayıflığı, ödem, fasikülasyonlar olup; biopside
interstisiel miyozit kas lifleri destrüksüyonu ve psödokistlerin görülmesi
belli başlı bulgulardır.
Trişinoz :
Trişinoz esas olarak domuzların infeksiyon kaynağı olduğu bir hastalıktır.
Etken genellikle Trichinella spiralis tir. Ateş, miyozit, periorbital ödem ve
eozinofili başlıca bulgulardır. Tanısı için nonspesifik serolojik testler
yanında gastroknemius kası biyopsisi önerilmektedir. Eozinofilik miyalji
sendromu ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tedavi için benzimidazol türevleri
kullanılır.
Sistiserkozis :
Kas tutulumunun seyrek olduğu bir hastalıktır. Ateş, kas hassasiyeti ve
eozinofili saptanır. Röntgende kasta ( yumuşak dokuda) kalsifiye kistler,
nörolojik bulgularla birlikte görülebilir.
DİĞER
İNFEKSİYONLARLA BİRLİKTE GÖRÜLEN KAS DEJENERASYONU
Miyalji şeklinde kas tutulumu sistemik infeksiyonların seyrinde sık görülen bir
durumdur. Kas katabolizmasındaki artış kas zayıflığı ile kendini gösterir ve bu
olayda konak cevabının ve özellikle sitokinlerin rolü vardır. Bazı
infeksiyonlarda ise infeksiyonu takiben rabdomiyolizis ve miyoglobinüri
gelişebilmektedir. Bu olayın gözlendiği başlıca infeksiyonlar olarak İnfluenza
A, Lejyoner hastalığı, Weil hastalığı, Coxsackivirus, Epstein-Barr virus,
adenovirus infeksiyonları bildirilmiştir. Bu hastalıklarda tabloya kas
güçsüzlüğü, ödem, hassasiyet gibi bulgular eklenebilmektedir.
Kaynak :
Türk İnfeksiyon Web Sitesi (TİNWEB)