OSTEOMİYELİT
Tanım ve Klinik Bulgular : Kemik ve kemik iliğinin çeşitli
mikroorganizmalarla meydana gelen bir enfeksiyonu olan osteomiyelit gelişen
antibiyotikler ve tedavi yöntemlerine rağmen kronikleşme ve rekürrens eğilimi
ile önemini koruyan bir hastalıktır.
Osteomiyelit süresine göre akut; subakut, kronik olarak
adlandırılabilir.Hematojen yolla bir bakteriyemi sonrasında sekonder olarak
gelişebildiği gibi yakındaki yumuşak dokudan infeksiyonun yayılması ile de
meydana gelebilir. Örneğin diyabette olduğu gibi mikroorganizma ayaktaki bir
ülserden kemiğe yayılabilir. Açık kırık veya operasyon sonrası gelişen
osteomiyelitlerde olduğu gibi mikroorganizma direkt olarak da kemiğe geçebilir..
Hematojen osteomiyelitte ateş, halsizlik, huzursuzluk, letarji, iştahsızlık,
gibi sistemik infeksiyon bulguları ve infeksiyon yerinde hassasiyet, ağrı ve
inflamasyonun lokal bulguları saptanabilir.Kas spazmı olabilir.Yalancı paralizi
olabilir. Lokal olarak ödem ekstremite hareketlerinde azalma, komşu eklem
tutulumu vardır. Daha büyük çocuklar ve erişkinlerde daha sık olmak üzere
hastalık daha uzun süreli ( 1-3 ay) ve belirtisiz ağrı ile kronik bir seyirle,
hafif ateşle ortaya çıkabilir.
Yakın bir odaktan kaynaklanan osteomiyelitte ise kemik ve eklem ağrısı, eritem,
şişme, travma, yara veya ameliyat yerinde drenaj başlıca bulgulardır. Ateş,
terleme, titreme akut fazda olabilir.Dekübitüs ülseri, yara infeksiyonu, açık
kırık sonunda ülser geliştiği durumlarda olay kronikleşinceye kadar
tanımlanamamış olabilir. Vertebral osteomiyelitte sırt ağrısı tek bulgu
olabilir.
Etyoloji : Osteomiyelitte genel olarak etken mikroorganizmalar sıklık
yüzdelerine göre sıralandığında ilk sırayı Staphylococcus aureus almakta ve
bunu gram negatif enterik basiller izlemektedir .
Yaşa göre de osteomiyelit etkenleri farklılık gösterir.Çocuklarda kan ve
kemikten B grubu streptokok ve E.coli izole edilmesi oranı daha
yüksektir.H.influenzae 1-4 yaş arasındaki çocuklarda etken olabilir.
Osteomiyelitte etken mikroorganizmanın türü altta yatan hastalık ile de
ilgilidir Örneğin sickle cell anemi de Salmonella etken olabilir.Bruselloz veya
tüberkuloz tanısı olan hastalarda osteomiyelit varsa bu hastalıklarda
osteomiyelitin de gelişebileceği hatırlanmalıdır .
Osteomiyelitin hastanede gelişmiş olması da etken hakkında ipucu olabilir. Bu
durumda gram negatif basiller ve dirençli enterokokların etken olması olasılığı
vardır. Uzun süre i.v tedavi gören kronik hastalarda fungal osteomiyelit gelişebilir.
İnfeksiyonun protez sonu gelişmesi söz konusu ise etken S. epidermidis,
Propionibacterium acnes ve difteroidler olabilir .
.
Epidemiyoloji : Osteomiyelit bütün yaş gruplarını etkiler, ancak akut
hematojen osteomiyelit daha çok çocukluk çağı hastalığıdır . Erişkinlerde elli
yaşından sonra hafif bir artış görülmektedir.Hematojen osteomiyelitteki son
yıllardaki azalmaya karşın trafik kazaları ve artan çeşitli ortopedik
girişimler nedeniyle direkt osteomiyelitlerde bir artış olmuştur. İmmün
yetmezliği olan hasta grubundaki artışla birlikte bu grupta görülen
osteomiyelit oranı ve beklenen etken mikroorganizmaların dışında
mikroorganizmaların saptanma olasılığı artmıştır.
Tablo
I : Oluş mekanizmasına göre osteomiyelitlerde etken, hazırlayıcı faktör ve tutulan
kemikler
|
|
Hematojen
Osteomiyelit |
Yakın
İnfeksiyon Odağına Bağlı Osteomiyelit |
Vaskuler
Yetmezliğe Bağlı Osteomiyelit |
|
Etken |
S.
aureusH.influenzaeGram neg. basiller(E.coli, Klebsiella, Salmonella, Proteus,
Pseudomonas) |
(Genellikle
mikst)S. aureusGram negatif basiller Anaerop bakteriler |
(mikst
olabilir) |
|
Hazırlayıcı
Faktör |
Bakteriyemi |
Operasyon
(açık kırık redüksiyonu) |
Diyabet
mellitus |
|
Tutulan
Kemikler |
Uzun
Kemikler(çocukta) |
Femur,Tibia,
Kafatası, |
Ayak |
Tanı
:Osteomiyelitte
erken tanı ve tedavi hastalığın seyri açısından son derece önemlidir. Bu
nedenle kemik ağrısı, yumuşak doku şişliği, ekstremite hareketlerinde
kısıtlılık gibi bulguların varlığında hastalar osteomiyelit açısından ayrıntılı
bir şekilde araştırılmalıdır.
Laboratuvar Bulgular : Beyaz kürede, C-reaktif protein ve eritrosit
sedimantasyon hızında (ESR) artış vardır.ESR uygun tedavi ile normale
düşer.Tanıdan çok hastanın takibinde yararlı olur. Beyaz kürelerde sola kayma
görülür. Anemi görülebilir.
Fizik muayenede palpasyon ve perküsyonla saptanan en hassas bölgeden iğne
aspirasyonu yapılır. Aspire edilen materyalden Gram boyama ve kültür yapılır.
Bakteriyemisi ve sepsisi olan olgularda diğer kültürler (kan, idrar, BOS,
plevral mayi v.s.) tanıya yardımcı olabilir. ‘’Sickle cell ‘’ anemili hastada
ağrı krizi olduğu zaman osteomiyeliti atlamamak için kan kültürü ihmal
edilmemelidir.
Özellikle, gram negatif bakteriler ve enterekok gibi Staphylococcus aureus
dışındaki gram pozitif kokları üretebilmek için kemik biyopsisi kültürünü ihmal
etmemek gerekir.
Radyolojik Bulgular : Konvansiyonel Radyografi: Osteomiyelitin
tanısında, derecelendirilmesinde ve progresin değerlendirilmesinde
önemlidir.Akut hematojen osteomiyelitin ilk on gününde derin yumuşak doku
dansitesinde bir artış görülmesi tanıda önemli bir bulgudur. Onuncu günden
itibaren periost reaksiyonu ve osteopeni ortaya çıkar. Subakut dönemde kemik
harabiyetini gösteren litik alanlar görülür ve az da olsa sekestrler
görülebilir. Kronik osteomiyelitte bariz sekestrler vardır, patolojik kırıklar
saptanabilir. Radyolojik düzelme uygun tedaviye rağmen klinik düzelmeden daha
geç olur.
Kemik Sintigrafisi : Erken tanıda yardımcıdır.Tc99m ile yapılan kemik
sintigrafilerinde (3 fazlı) osteomiyelitte uptake artmıştır. Ancak dejeneratif,
post travmatik veya ameliyat sonrası değişikliklerden osteomiyeliti ayırdetmek
güçtür. Primer veya metastatik tümör, osteonekroz, artrit, selülit ve apse
yalancı pozitifliğe neden olabilir. Kronik olguların değerlendirilmesinde Tc 99
m sintigrafisi daha az yararlı. Çünkü pozitif bulgular yıllarca aktif
infeksiyon olmadan kalabilir.
Ga sitrat, lokalize inflamatuvar lezyonlarda 3 fazlı kemik sintigrafisi ile
birlikte yapılır. Ga uptake artışı inflamatuvar aktivite alanlarını gösterir.
İndium ile işaretli lökositler osteomiyelit ile reaktif kemik arasındaki farkı
gösterme bakımından anlamlıdır.
Bilgisayarlı Tomografi (CT): Bilgisayarlı tomografinin osteomiyelit
teşhisinde konvansiyonel radyografiye göre iki avantajı vardır:
1 ) İntramedüller veya musküler ödem gibi yumuşak doku değişikliklerinin
incelenmesinde daha duyarlıdır.
2) Çeşitli planlarda inceleme imkanı verir..
CT, tedavi takibinde de değerlidir. Kemik iliği dansitesinin artması etkili
tedaviyi gösterir.
Manyetik Rezonans İnceleme (MR): Yumuşak doku ve kemik iliği incelenmesinde CT
veya konvansiyonel radyografiden çok üstündür. Ancak, belirgin kortikal
anormalliklerde bu yöntemlerden daha zayıftır. Bu nedenle osteomiyelitin erken
döneminde kemik iliği ödeminin gösterilmesi yönünden uygun ve duyarlı olabilir.
Periosteal reaksiyon veya sekestrum gibi geç kemik değişiklikleri için ise
uygun değildir. Vertebral osteomiyelit tanısında özellikle yararlıdır.
Metal bir yapının varlığı CT ve MR da yanlış değerlendirmelere yol açabilir.
Periferik damar hastalığının varlığında osteomiyelit gelişmesi olasılığı
fazladır. Bu durumda Doppler gibi tetkiklerle damar değerlendirmesi de önem
kazanır.
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar şunlardır: Akut romatizmal ateş,
sellülit, Ewing sarkoma, septik artrit, osteosarkom,eozinofilik granülom,
infantil kortikal hiperosteoz, tromboflebit.
Tedavi : Osteomiyelit tedavisi antibiyotik tedavisinin yanında cerrahi
tedaviyi ve hastanın durumunun düzeltilmesini ve altta yatan hazırlayıcı
faktörlerin ortadan kaldırılmasını kapsar.
Antibiyotik Tedavisi : Osteomiyelitte antibiyotik seçiminde,seçilecek
antibiyotiğin kemikte etkili düzeye ulaşabilmesi önemlidir. Bu nedenle
paranteral antibiyotik tedavisi gerekir.
Osteomiyelitte, infeksiyon yerinin fagositoz ve diğer savunma mekanizmalarından
kısmen izole durumda olması nedeniyle bakterisitik ilaçlar, bakteriostatiklere
tercih edilir.
Kombine antibiyotik tedavisi osteomiyelit antibiyotik tedavisinde bir diğer
önemli konudur. Örneğin, kronik stafilokoksik osteomiyelitte nafsilin ve
nafsilin+rifampisin tedavisinin sonuçları karşılaştırıldığında kombine tedavi
ile daha iyi sonuç alındığı saptanmıştır .
Osteomiyelitte antibiyotiğin kullanım süresi de tartışılan bir diğer konudur. 4
haftadan az tedavi ile başarılı tedavi şansı çok azdır . Akut osteomiyelitte 4
haftalık paranteral tedavi yapılır. Paranteral tedavi süresi 3 haftaya
indirilip, tedaviye oral olarak devam edilerek 6 haftaya tamamlamak uygun
olabilir. Akut osteomiyelitte bulgular geriledikten sonra tedaviye devam
edilmesi ve eritrosit sedimantasyon hızı normale dönmeden tedavinin kesilmemesi
önerilmektedir . Kronik osteomiyelitte ise tedavi süresi daha uzundur. Kronik
stafilokoksik osteomiyelitte 4-6 haftalık i.v tedaviden sonra 2 aylık oral
tedavi önerilir. Eğer paranteral tedavi kullanılmayacak, sadece oral tedavi
uygulanacaksa tedavi süresinin 6 aya kadar uzatılması uygun olur.
Osteomiyelitte oral antibiyotik tedavisi: En çok siprofloksasinle olmak üzere
pefloksasin ve ofloksasin ile çalışmalar yapılmış ve olumlu sonuçlar
alınmıştır. Siprofloksasin ile yapılan çeşitli çalışmalarda düzelmenin olması
için gereken tedavi süresi ortalama süre olarak 56 günden 189 güne kadar
değişen süreler olarak saptanmıştır. Bazı kronik olgularda tedavinin 1 yıla
kadar uzatılması gerekmiştir. Siprofloksasin ile yapılan çalışmalarda
Staphylococcus aureus osteomiyelitinde başarı oranının gram negatif basil
osteomiyelitlerine göre daha düşük olduğu saptanmıştır. Ancak rifampisin'in
tedaviye eklenmesi ile daha iyi sonuç alınması mümkündür. Siprofloksasin
kullanımı sırasında Staphylococcus aureus ve Pseudomonas ile Serratia
türlerinde direnç gelişimi söz konusu olup Pseudomonas osteomiyelitinde kombine
tedavi uygundur.
Osteomiyelitte ampirik tedavi için antibiyotik seçimi : Osteomiyelitin
ampirik antibiyotik tedavisinde öncelikle etken mikroorganizmanın ne
olabileceği göz önüne alınarak seçim yapılır. Hangi durumlarda hangi
mikroorganizmaların etken olabileceğine osteomiyelitte etyoloji kısmında
değinilmiştir. Osteomiyelit bakteriyemi sonunda geliştiğinde kaynak, solunum
yolu, üriner sistem veya deri olabilir. Kan kültürü veya kaynak ile ilgili bir
kültür sonucu varsa yön gösterici olabilir.
Olası etken mikroorganizmalara göre antibiyotik seçimi aşağıda olduğu gibi
yapılır.
Etkenin Staphylococcus aureus olma olasılığı kuvvetli ise
Nafsillin ( veya bir diğer Penisilinaze dirençli sentetik penisilin } veya 1.
jenerasyon sefalosporin ( sefazolin } ile tedaviye başlanır.
Smear de gram negatif basil görülürse 3. jenerasyon sefalospirin eklenir.
Diğer kombinasyonlar :
·Siprofloksasin + rifampisin
·Vankomisin + 3. jenerasyon sefalosporin
Staphylococccus aureus ve gram negatif enterik basillerin her ikisinin etken
olabileceği durumlarda(Post travmatik, post operatif osteomiyelitlerde olduğu gibi)
·Siprofloksasin + rifampisin
·Tikarsillin-Klavulunat
·Imipinem-Silastatin
·Vankomisin + 3. jenerasyon sefalosporin kullanılabilir.
Polimikrobiyal olma olasılığı halinde (Anaerop ve aerop)
(Dekübitis ülser veya diabetik ayak ile ilgili ise)
- Siprofloksasin + Klindamisin
- Siprofloksasin + Metronidazol
- Imipenem-Silastatin
- Aztreonam + Klindamisin
- Tikarsilin-Klavulunat
- Piperasilin -tazobaktam
- Ampisilin-Sulbaktam
Hiperbarik oksijen tedavisi
Özellikle kronik osteomiyelitin tedavisinde yararlı oabilecek bir
yöntemdir.Diyabet mellitus varlığında veya ciddi damar yetersizliği olan
hastalarda gelişen inatçı osteomiyelitlerde ve posttravmatik osteomiyelitlerde
kullanımı yararlı olabilir.
Hastanın durumunun düzeltilmesi
Osteomiyelit tedavisinde hastanın altta yatan hazırlayıcı faktörlerin
düzeltilmesi tedavininin başarılı olmasında önemlidir.Eğitim; Sigara, alkol
gibi alışkanlıkların bırakılmasını,diyabet mellitus varsa beslenme ve ayak
bakımı gibi konuları kapsar. Lokal hazırlayıcı faktörlere yönelik yaklaşımlar
vasküler girişimleri, dekübitüs ülseri tedavi ve önlenmesine yönelik
girişimleri içerir.
İmmobilizasyonun sağlanması ise hem ağrıya hem de travmayı önlemeye yönelik bir
yaklaşımdır.
Cerrahi
Amaç hem antibiyotik tedavisini yönlendirmek üzere mikrobiyolojik inceleme için
materyal alınması hem de hastalığın tedavisini kolaylaştırmak üzere drenaj, ölü
dokunun temizlenmesi, uygun doku restorasyonu gibi iyileşmeyi kolaylaştıracak
koşulların sağlanmasıdır.
Subakut osteomiyelitte debridman radyografik lezyonun bulunması sekestr
oluşumunun varlığı ve hastanın antibiyotiklere cevap vermemesi halinde gerekli
olabilir.
Ayrıca kronik osteomiyelit tedavisinde lokal antibiyotik uygulaması yıllardan
beri uygun vakalarda kullanılmaktadır. Çeşitli antbiyotikleri içeren sementler
bu amaçla denenebilir.
Kaynak :
Türk İnfeksiyon Web Sitesi
(TİNWEB)