SEPTİK ARTRİT
Tanım ve Klinik Bulgular : Septik artrit, eklemin çeşitli
mikroorganizmalarla gelişen iltihabi bir hastalığıdır. Sinovya ve sinovyal
sıvının süpüratif infeksiyonu şeklinde karşımıza çıkar. İnfeksiyöz artrit,
süpüratif artrit, akut piyojenik artrit olarak da adlandırılır.
Bakteri, ekleme üç yoldan girer:
1) Hematojen yol;
Vücudun herhangi bir yerinde bir infeksiyon odağı vardır. Bu odaktan hematojen
yolla mikroorganizma eklem sinovyasına gelir.
2) Direkt yayılım;
Osteomyelit gibi bir komşu infeksiyon odağından bakteriler eklem içine
geçerler. Bir yaşın altındaki çocuklarda özellikle bu yol önemlidir.
3) Direkt İnokulasyon;
Aspirasyon veya artrotomi sırasında mikroorganizmalar direkt olarak ekleme
geçerler. İnfantlarda femoral kan alınması sonucu, kalça septik artriti
gelişebilir
Septik artritli olgularda genellikle ateş yükselmesi, halsizlik, iştahsızlık,
bulantı v.b. bulgular saptanır. Ayrıca lokal inflamasyon bulguları vardır.
Eklemde şişme, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet belli başlı bulgulardır.
Septik artrit atağı, osteomyelit atağından daha akut bir tablodur.
Yenidoğanlarda psödoparalizi olabilir. Daha büyük çocuklarda ekstremite
hareketlerinden kaçınma ve alt ekstremite tutulumunda ise topallama (artraljik
topallama) hatta yürüyememe olabilir
Genellikle tek eklem
tutulur. Romatoid artritli hastalarda infektif artrit birden fazla eklemin
tutulması şeklinde olabilir. Diz ve kalça eklemi en sık tutulan eklemlerdir.
Ayak bileği dirsek, omuz, el v.b. eklemlerde tutulabilir. Diz eklemlerinde tanı
kolay konabilir ancak kalça ve omuz ekleminde efüzyonun varlığı farkedilmeyip
tanıda gecikme olabilir. Sternoklavikuler eklem ve sakroiliak eklemlerin tutulumunda
intravenöz ilaç kullanımı akla gelir. Sakroilyak eklem en sık brusellozda
tutulur. İnterfalangiyal eklem tutulumu daha çok insan ve hayvan ısırmalarında
olur. Gonokokal artrit te temporamandibuler eklem de tutulabilir. Gonokokal
artritte cilt bulguları ve tenosinovitis olaya eşlik eder. Bir genç kadında
gonokokla infekte oluş menstruasyondan hemen önce veya gebeliğin başlangıcında
olursa yaygın gonokokal infeksiyon ve artrit gelişme olasılığı daha fazladır .
Etyoloji : Mikroorganizmaların türü hastaların yaşına bağlı olarak
farklılık gösterir. Bütün yaş gruplarında en sık görülen mikroorganizma
Staphylococcus aureus'tur. 6 ay - 5 yaş arasında bazı serilerde septik
artritlerde en sık etken olan mikroorganizma Haemophilus influenzae olarak
saptanmıştır. Genellikle üst solunum yolu infeksiyonu veya bakteriyemiyle
seyreden otitis media sonrası gelişir. Daha büyük çocuklarda en sık olarak
S.aureus etkendir. 10 yaşından büyük çocuklarda ve yetişkinlerde Neisseria
gonorrhoeae da etken olabilir . Neisseria ailesinin diğer üyeleri de etken
olabilir
Hazırlayıcı faktörlere bağlı olarak da bazı mikroorganizmalar daha sık etken
olabilir. A grubu dışı streptekoklar ve gram negatif basiller özellikle immun
yetmezlik ve diyabet mellitus söz konusu ise etken olur. Septik artrit eğer bir
cerrahi girişimle ya da üriner sistem veya intestinal sistemi ilgilendiren bir
operasyon sonucu gelişmişse etkenin yine gram negatif basil olma olasılığı
vardır. İnfekte prostetik eklemlerde Staphylococcus epidermidis % 40 oranında
etken olarak en sık saptanan bakteridir.Yaşlılık, renal yetmezlik, kronik eklem
hastalıkları gram negatif basil septik artritinin daha sık görülebildiği diğer
durumlardır. Gram negatif bakterilerin içinde ilk sırada E.coli yer alır.
İntravenöz ilaç alışkanlığı söz konusu ise etken S.aureus veya Pseudomonas
aeroginosa, Serratia marcescens, Klebsiella türleri veya Entrebacter
türleri.olabilir . Diğer septik artrit etkeni olabilecek bakterilerden
Streptococcus pneumoniae alkolizm gibi hazırlayıcı faktörlerin varlığında ve
çoğu kez pnömoni, menenjit gibi primer bir infeksiyon ile birlikte görülür.
Listeria monocytogenes daha çok immün yetmezlik durumlarında etken olabilir.
Kedi ve köpek ısırması durumunda daha çok metekarpal eklemlerde olmak üzere
Pasteurella multocida etken olabilir. Eikenella corrodens ve oral anaerobların
yol açtığı artrit insan ısırıklarından sonra görülür.Anaerob bakterilerin etken
olma olasılığı hayli düşük olup % 1 in altındadır. Daha çok travmatik yaralanma
sonucu gelişen artritlerde etken olabilirler .
Kronik bir infeksiyon söz konusu ise tüberkuloz basili dışındaki Mycobacterium
türleri etken olabilir (M.tuberculosis daha çok osteomyelit etkenidir). Benzer
artrite Actinomyces israeli ve Nocardia türleri neden olabilir . Lyme,
bruselloz gibi infeksiyonların seyri sırasında da infektif artrit gelişebilir.
İntrartikuler enjeksiyon veya aspirasyon sonrasında veya yaygın infeksiyonu
sırasında Candida albicans ve diğer funguslar da etken olabilir.
Parazit ve viruslar da artrite neden olabilir.Ancak bunlar daha çok immünolojik
mekanizmalarla meydana gelen artritlerdir.
Epidemiyoloji : Septik artrit bütün yaş gruplarında görülebilir.
Çocuklarda, en sık yeni doğanlarda ve 3 yaşına kadar olan küçük çocuklarda
görülür ve en sık tutulan eklem kalça eklemidir. Bu eklemi diz, dirsek ve diğer
eklemler takip eder..
Tanı : Erken tanı ve tedavi eklemlerde deformite ve hareket
kısıtlılığını önlemek açısından çok önemlidir. Sinovyal sıvı muayenesi tanıda
en yararlı işlemdir. Septik artritte erken dönemde eklem sıvısı aspire edilirse
seröz olabilir ancak genellikle bulanıktır. Sinovyal sıvı analizinde beyaz küre
sayısı septik artritte genellikle 50.000/mm³ üzerindedir, çoğu zamanda 100.000
/ mm³ den fazladır. Hücrelerin % 80 i polimorf nükleuslu lökositlerdir(PMNL).
Ancak septik artrit varlığına rağmen, malign hastalığı olanlarda,
kortikosteroid kullananlarda ve intravenöz ilaç kullanma alışkanlığı olanlarda
sinovyal sıvıda lökosit sayısı 50.000/ mm³ den azdır. Ancak PMNL sayısı % 90 ın
üzerindedir. İnfeksiyon olmadan sinovyal sıvıda PMNL artışı kristal birikiminin
olduğu eklem hastalıkları ve romatoid artritte görülebilir .
Sinovyal sıvıdan gram boyama ve kültür yapılması şarttır. Yaymaların gram
boyaması ile gram pozitif bakteriler % 75-80, gram negatif bakteriler % 40-50
oranında saptanabilir. Üretilebilmeleri için özel besi yeri ve teknikler
gereken bazı mikroorganizmaların üretilebilmesi için sıvı vakit geçirilmeden ve
gerekli bilgiler verilerek laboratuvara gönderilmelidir. Eklem sıvısı dışında
kan kültürü, üretral akıntı kültürü gibi diğer kültürlerin de ihmal edilmemesi
gerekir. Birçok seride mikroorganizma üretme oranı % 70 dir. Sinovyal sıvıda
antijen tanımlaması Streptococcus pyogenes, S. Pneumoniae, ve Haemophilus
influenzae için faydalıdır.Gram negatif etkenlerin tanısına yönelik olarak da
limulus lizat testi kullanılabilir. Polimeraz zincir reaksiyonu yaygın
kullanılmayan bir yöntem olmakla beraber tanı sorunu olan bazı durumlarda
kullanılabilir. Örneğin eritema migransın saptanamadığı Borrelia burgdorferi
infeksiyonunun tanısında veya kültürde üretilmesi zor olan, direkt Gram boyası
ile görülebilme olasılığı % 25 in altında olan Neisseria gonorrhoeae artritinin
tanısında yardımcı olabilir .
Ayrıca sıvıdan glukoz ve laktik asit tayini yapılabilir. Glukoz aynı anda
alınan kan şekeri ile karşılaştırıldığında % 50 azalmışsa tanıya yardımcıdır.
Ancak her zaman saptanan bir bulgu değildir. Laktik asit veya laktat
dehidrogenaz artışı bakteriyel etken için destekleyici bir bulgudur .
Diğer laboratuvar bulgularından kanda beyaz küre sayısının ve eritrosit
sedimantasyon hızının artışı septik artriti destekleyen bulgulardır. Ancak
öncesinde inflamatuvar bir eklem hastalığı varsa eritrosit sedimantasyon
hızındaki artış çok anlamlı olmayabilir.
Septik artritte görüntüleme yöntemleri olarak direkt radyografi, ultrasonografi
komputerize tomografi(CT), manyetik resonans(MR) ve nükleer tıp yöntemleri
kullanılabilir. Direkt radyografik incelemede eklem mesafesinde artış
saptanmasının yanında eklem şişliği ve geç dönemde destrüksiyon tesbit edilir.
Ultrasonografi eklemdeki sıvının varlığını tesbitte yardımcı olduğu gibi
aspirasyon için kolleksiyon yerinin tesbitinde de yol göstericidir . CT
osteomiyelitle birlikte olan artritlerin tanımlanmasında ve efüzyonun gösterilmesinde
özellikle yararlıdır. MR diğer görüntüleme yöntemlerine göre özellikle
piyojenik sakroileiti ve infeksiyonun ekstra artikuler yayılımını göstermede
daha yararlıdır.Ayrıca hamilelerde septik artrit tanısında önemlidir. Nükleer
tıp yöntemlerinden technetium-99m diphosphonate ile incelemede periartiküler
up-take artışı saptanır . Şüpheli olgularda gallium-67 citrate ile yapılan
sintigrafi veya inoxin-111 ile işaretli lökosit sintigrafik incelemesi tanıda
yardımcı olabilir . Son zamanlarda technetium-99m ile işaretli insan
immünoglobulini de eklem infeksiyonlarının ayırıcı tanısında kullanılmaktadır.
Romatizmal ateş, akut jüvenil artrit, romatoit artrit, gut, reaktif artrit,
viral artritler (hepatit B, rubella, kabakulak, parvovirus B19...), fungal
artritler, tüberküloz artrit, osteomyelit, selülit ve hemartroz ayırıcı tanıda
düşünüllmesi gereken hastalıklardır.
Tedavi : Septik artritin tedavi prensipleri genel infeksiyon tedavi
prensiplerinden farklı değildir. Tedavide 4 ana amaç vardır.
1) Uygun antibiyotiklerle infeksiyon tedavisi
2) Eklem içindeki sıvının drenajı ile bakteri, bakteri ürünleri, debris ve
fibrinin uzaklaştırılması
3) Eklemin geçici olarak desteklenmesi, ağrının giderilmesi ve kas spazmına
bağlı deformite gelişmesinin önlenmesi
4) Eklemin anatomik yapısının korunması ve normal fonksiyonun restorasyonu için
rehabilitasyonu
Beş yaşın altındaki çocuklarda 2. ve 3. kuşak sefalosporinler
kullanılabilir.Beş yaşın üstündeki çocuklarda ve yetişkinlerde Gram boyasında
S.aureus'u düşündüren bir görüntü saptanırsa penisilinaza dirençli nafsilin,
oksasilin ya da vankomisin gibi bir antibiyotik kullanılır. Gram boyası bakteri
açısından fikir vermezse tedavide 2.kuşak bir sefalosporin veya nafsilin
kullanılabilir. Protez infeksiyonu , postoperatif infeksiyon, postintra
artiküler injeksiyon söz konusu ise vankomisin , siprofloksasin ile kombine
edilerek kullanılabilir. Siprofloksasinin rifampisin ile kullanımı alternatif
bir tedavi olabilir . Gram boyasında gonokok görüntüsü varsa, hasta seksüel
aktif bir yetişkinse deri lezyonu veya tenosinovitis varsa bu durumda
seftriakson tercih edilir. Etken gram negatif basil ise 3. kuşak sefalosporin
ve bir aminoglikozitin birlikte kullanılması uygun olur. Kültür ve duyarlılık
testinin sonucuna göre gerekiyorsa antibiyotik değiştirilir .
Antibiyotik dozajları osteomyelit ile aynıdır. Antibiyotikler infekte eklemde
oldukça yüksek konsantrasyonda bulunurlar . Antibiyotik tedavi süresi
osteomyelitte olduğu kadar uzun değildir . Antibiyotik tedavisine intravenöz
olarak başlanılır ve 5-7 gün bu şekilde devam edilir. Tedaviye iyi cevap
alınırsa oral tedaviye geçilebilir. Toplam tedavi süresi 2-4 haftadır. Gram
negatif basil ve S.aureus etken ise tedavi 3 haftadan az olmamalıdır.
Antibiyotiğin eklem içine verilmesine gerek yoktur.
Kaynak :
Türk İnfeksiyon Web Sitesi (TİNWEB)