Tüberküloz (Verem)
Tanım:Halen tüm dünyada sorun
oluşturmayı sürdüren ve bilinen en eski infeksiyon hastalıklarındandan biridir.
Akciger ve akciger dışı pek çok sistemi tutabilir.
Klinik
Bulgular: En
çok akcigeri tutar. Kişinin immün sistemi ile basilin etkileşimine göre farklı
klinik tablolar ortaya çıkabilir. İnfekte kişilerin sadece %5-10'unda klinik
hastalık gelişir. Primer infeksiyon genellikle sessiz seyreder ve sadece PPD
pozitifligi saptanabilir. Bazen özellikle de çocuklarda ateş, kuru öksürük,
dispne ve plöritik agrı saptabilir. Fizik incelemede akcigerde ral
alınabilir.Akciger grafisinde çogunlukla tek taraflı hilar lenfadenopati (%15
bilateral), kavitesiz infiltrasyon görülebilir. Daha sonra kalsifikasyon oluşabilir.
Eritema nodozum, steril poliartrit ve konjunktivit eşlik edebilir. Aylar sonra
plörezi gelişebilir. Bagışık sistemi baskılanmış hastalarda progresif primer
tüberküloz gelişip milier ve meningeal yayılım gösterebilir. %10 hastada da
kısa sürede kronik destrüktif safhaya geçebilir. Reaktivasyon tüberkülozu ,
dormant odaktan hematojen yayılımla gelişir. Semptomlar başlangıçta siliktir,
hastalık ilerledikçe ortaya çıkar. Pulmoner infeksiyon:Ateş, gece terlemesi,
halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı en temel semptomlardır. Öksürük, balgam
çıkarma ve gögüs agrısı eşlik eder. Endobronşiyal tutulum olursa hemoptizi
gelişir. Akcigerde özellikle üst loplarda ral duyulur. Akciger grafisinde
konsolidasyon alanları, hava-sıvı seviyesi gösteren kaviteler görülebilir. En
sık üst lop apikal ve posterior ve alt lop süperior segmenti tutulur.
Komplikasyon olarak; ampiyem, fibrozis, hemoptizi, bronkoplöral fistül,
endokrin komplikasyonlar, gastrointestinal sistem tutulumu görülebilir.
Laboratuvar bulguları olarak normokrom normositer anemi ve eritrosit
sedimantasyon hızı ile akut faz reaktanlarında yükselme tespit edilir. Plevra
tüberkülozu:Primer hastalıktan 3-6 ay sonra ortaya çıkabilecegi gibi
reaktivasyonda da görülür. Ateş, plöretik gögüs agrısı ve kuru öksürük en sık semptomları
olup, kronik olgularda halsizlik, kilo kaybı ve gece terlemesi görülür. Orta
şiddette efüzyon, en çok sagda saptanır.
Ekstrapulmoner tüberküloz: Lenfadenit; Çeşitli bölgeleri tutabilir, en çok
baş-boyunda yerleşir ve servikal nodlar daha sık tutulur. Bilateral tutulum ve
birden çok lenf nodu tutulumu görülebilir. Agrısız lenfadenopati veya sistemik
semptomlarla olabilir.Sinüs, apse formasyonu gelişebilir. Yerleştigi lenf
noduna göre farklı klinik tablo gösterebilir..
Genitoüriner tüberküloz: Her iki böbrek de etkilenmesine ragmen , asimetrik bir
seyir gösterir. Disüri, gross hematüri ve yan agrısı görülebilir. Genellikle
sessiz seyreder. %50 olguda akciger bulguları saptanabilir. Epididimit, orşit
ve prostatit, kadınlarda; en çok fallop tüplerini tutarak menstruel kanama
bozuklukları, pelvik agrı ve infertiliteye neden olabilir.
Miliyer tüberküloz: Basilin hematojen yayılımı ile oluşur. En çok tutulan
yerler dalak, karaciger, akcigerler, kemikiligi, böbrek adrenal bezler ve
gözdür. Bagışıklık durumuna göre klinik farklı seyreder. Akut tablo çok hızla
şok ve solunum yetmezligiyle seyreder. Çogunlukla bulgular silik başlar.
Sürekli ya da aralıklı ateş, iştahsızlık , kilo kaybı, zayıflık öksürük, baş
agrısı, hepatosplenomegali, anemi, lökositoz ya da lökopeni, pansitopeni,
aplastik anemi, koagülasyon bozuklukları görülebilir.
Kemik ve eklem tüberkülozu: En sık vertebra(alt torasik ve lumbar), daha az
kalça ve diz tutulumu görülür. Osteomyelit ve artrit arası bir tablodur. Sırt
agrısı, ateş, kilo kaybı, kifoz gibi bulgular olabilir. Paravertebral apse ve
nörolojik bulgular gelişebilir. Osteomyelit uzun kemiklerin metafizinde, artrit
ise en çok kalça ekleminde görülür. Akciger tutulumu olur ya da olmayabilir.
Kas ve yumuşak dokuda en sık psoas kas çevresinde apselerle seyredebilir.
Santral sinir sistemi tüberkülozu: genellikle primer infeksiyondan yayılım,
nadiren kronik infeksiyon sonrası gelişir. Menenjiti, eksudatif, baziller
yerleşim ve kraniyal sinirlerin tutulumuyla karekterizedir. Spinal meninkslerin
tutulumuna baglı spinal blok, radikulomyelopati ve akut transvers myelit
görülebilir.
Gastrointestinal tüberküloz: En çok ileumu , ileoçekal bölgeyi tutar.
İştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi, halsizlik, diyare ya da kostipasyon
görülebilir. Fistül ve GIS hemoraji gelişebilir. Karsinoma ve inflamatuvar
enteritlerle çok karışabilir. Tüberküloz peritoniti: Asidik veya lokalize
effüzyonla kuru formu olmak üzere iki farklı klinik tabloya yol açabilir.
Perikardiyal tüberküloz: Mediastinal veya paratrakeal lenf nodlarının
perikardiyal boşluga açılmasıyla oluşur. Ateş, öksürük, dispne, ortopne, gögüs
agrısı, kilo kaybı, taşıkardi, hepatomegali, periferal ödem, kalp seslerinin
derinden gelmesi ve juguler ven dolgunlugu görülür .
Nadiren tüberküloz oral kavite, larynks, orta kulagı tutabilir. Cilt
tüberkülozu da degişk formlarda olabilir.
Etiyoloji: Mycobacterium tuberculosis kompleksinden insanlarda hastalık etkeni
olanlar M.tuberculosis ve daha az olarak M. bovis'tir.
Epidemiyoloji: Tüm dünyada yaklaşıp bir buçuk milyar kişi infekte olup, her yıl
8-10 milyon yeni olgu tespit edilmekte, en az 3 milyon kişi ölmektedir.
Ülkemizde prevalans bölgelere göre %5 1-8 arasında degişmektedir.
Antitüberküloz ilaçlara primer direnç; % 14-27, sekonder direnç ise %37-66 arasındadır.
En fazla geçiş yolu solunum yolu ile olmaktadır. Aktif tüberkülozlu hastaların
pulmoner sekresyonlarının aerolizasyonu ile geçer. Smear pozitif hastaların
yakın temaslıları en fazla risk altındadır(%25-75). Kalabalık yaşam , kötü
koşullar geçişi artırır. Alkolizm, diabetes mellitus, gastrektomi, kronik renal
yetmezlik, kanser, silikoz, immünsupresif tedavi ve HIV infeksiyonlarında risk
artar. Basil dermal ve gastrointestinal yolla da inoküle olabilir. Cinsel
temasla geçen olgular da bulunmaktadır.
Tanı: Tüberküloz tanısı hasta sekresyon ve doku örneklerinde bakterinin
identifikasyonu ile konur. PPD testi çogunlukla pozitif olmakla birlikte tanı
koydurucu degildir. İnfekte kişiyi saptar. Temas öyküsü, toplumdaki pozitiflik
oranı ile degerlendirilmesi gerekir. Miliyer tüberkülozda; %50, pulmoner
tüberkülozda ; %25 negatiflik olabilir. Akciger tüberkülozu; balgamda ARB
tespiti ve kültürde bakterinin üretilmesi ile konur. Balgam örnegi alınamıyorsa
bronkoskopi, yapılarak , bronkoalveolar lavaj örnegi ve biyopsi alınabilir.
Tutulum yerine göre kültür ve biyopsi örnekleri alınır. Radyolojik görüntüleme
yöntemleri tutulum açısından önemlidir.
Ayırıcı tanı: Pulmoner tutulumda; akciger karsinoma, bakteriyel apse,
granülamatöz hastalıklar,fungal infeksiyonlar, pnömoni ile karışabilir. Tutulum
yerine göre diger infeksiyon etkenleri, inflamatuvar hastalıklar, granülamatöz
hastalıklar ve karsinoma ile karışabilir.
Tedavi: Tedavide temel ilkeler: Kombine ila çkullanılmalı ve basilin duyarlı
oldugu en az iki ilaç tedavide yer almalı, tedavi yeterli sürede uygulanmalı,
duyarlı oldugu sürece birinci seçenek ilaçlar tedavide yer almalı, tedavi
etkinligi ve ilaç yan etkileri izlenmelidir. Tedavide ilk seçenekler: rifampin,
pyrazinamide, isoniazid( INH), ethambutol, streptomycin. Ülkemizde dörtlü
tedavi önerilir. İlk iki ay dörtlü (rifampin+INH+pyrazinamide yanına ethambutol
veya streptomycin), sonra INH ve rifampinle ikili idame tedavi en az altı aya
dek.
. Etambutol ve gerekirse tiasetazon idame tedavide INH'la birlikte daha uzun
süre verilerek kullanılabilir. Ekstra pulmoner tüberkülozda 9-12 aya dek
uzatılır. Kemik ve eklem tutulumunda daha uzun süre gerekir. İkinci grup
ajanlar; para-aminosalisilik asit, ethionamide, cycloserine, capreomycin,
kanamycin, thiacetazone , amikacin, ciprofloxacin, ofloxacin dirençli olgularda
ya da ilk gruba toksisite gelişince kullanılmalıdır
İlaç dirençli tüberküloz olgusundan kuşkulanılıyorsa, relaps olmuşsa, tedavinin
ikinci ay sonrası hala yaymada ARB pozitifligi varsa, tedavi altında tekrar
pozitifleşmişse direnç testi yapılmalıdır. Dirençli olgularda , duyarlı oldugu
en az iki ajan tedaviye eklenmeli, hem rifampin hem de INH direnci olan
olgularda gerekirse cerrahi yaklaşım yapılmalıdır . Dirençli olgularda kültür
negatifleştikten 18-24 aya dek tedavi uzatılmalıdır. INH veya rifampinin
kullanılamadıgı olgularda da idame tedavi 12-18 aya dek uzatılmalıdır.
Tedaviye yanıt, direnç kuşkusu ve direnç durumuna göre tedavi planlarında
degişiklik yapılabilir: a) Yeni saptanmış akciger tüberkülozunda ilk 2 ay
dörtlü, sonra ikili olarak tedavi 6 ay verilir. Eger ikinci ayda basil
negatifleşmemişse dörtlü tedavi 2-4 hafta uzatılır.
b)Yayma pozitif ama daha önce yetersiz tedavi alan ya da nüks olgularında;
direnç testi sonuçları çıkıncaya dek; daha önce kullanmadıkları en az iki yeni
ilaç kullandıkları rejime eklenerek ya da en az üçlü yeni ilaç, kullandıkları
rejim bilinmiyorsa birinci grup ilaçlardan ilk 2 ay beşli, sonra bir ay dörtlü
verilir. Yayma negatifleşirse idame tedavisine geçilir. Degilse bir ay daha
uzatılır, direnç durumuna göre tedavi planı yapılır. C)Kronik tüberküloz ve çok
ilaca dirençli tüberküloz olgularında 4-7 ilaçlı tedavi rejimleri oluşturulur
ve deneyimli merkezlerde hastaların takibi yapılmalıdır.d) Çocuk tüberkülozu ve
sınırlı akciger tüberkülozunda üçlü tedavi rejimleri de kullanılabilir.
Cerrahi yaklaşım tanısal amaçlı yapılabilir. Masif hemoptizi, çogul dirençli
olgular, ampiyem, fistül tedavisinde cerrahi yaklaşım yapılabilir. İlerleyen
nörolojik bulguları olan spinal tutulumda, apse boşaltımı ve diger kitle
oluşturan durumlarda cerrahi girişim yapılabilir.
Steroid kullanımı: Hastanın klinigine göre degerlendirmek gerekir.
Korunma: BCG aşısı, miliyer ve meningeal tüberkülozu önlemede yararlıdır. Basil
pozitif hastaların kalabalık ortamdan uzak tutulması, hastaların tedavisi en
önemli korunma yöntemini oluşturur.
İlaç proflaksisi: Deri testi pozitif olan; infeksiyöz tüberküloz tanısı yeni
konmuş hastaların yakın temaslıları, yakında tüberküloz deri testinde
pozitifleşme olanlar, BCG'siz PPD pozitif bulunan 0-6 yaş grubu çocuklar,
akciger grafisinde inaktif tüberküloz bulgusu olan hastalar, HIV infeksiyonu
olanlara, silikoz, gastrektomi, jejunoileal bypass, kronik renal yetmezlik,
diabetes mellitus, kortikostreoid veya immünsüpresif tedavi alanlar (uzun
süreli), proflaksi yönünden degerlendirilmelidir. Önerilen INH'dır (6-12
ay).INH alamayanlarda 3 aylık rifampin veya iki ay rifampin+pirazinamid
kullanılabilir.
Kaynak :
Türk İnfeksiyon Web Sitesi (TİNWEB)