Genellikle aerosolize üst solunum yolu sekresyonları,
bazan nazofaringeal ve orofaringeal mukoza ile temas (diş fırçası…) ve nadiren
de gıdalar ve gaita ile bulaşan mikroorganizmaların ortaya çıkardığı bir
hastalıktır. Etken çocuklarda Immüniteyi bozan bir hastalık yoksa ya viral (%
15-40), ya da grup A beta hemolitik streptokok (GABHS)’dur (% 30-40).
Yetişkinlerde ise % 30-60 viraldir, % 5-9 görünen GABHS yanında diğer
streptokoklar, N. gonorrheae, A. hemolyticum, M. pneumoniae ve C. pneumoniae
etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Tonsillofarinjite en çok neden olan
viruslar Ebstein-Barr virus, adenovirus ve herpes simplex’dir. Yüzde 20 – 60
vakada ise etken saptanamamaktadır.
GABHS tonsilliti daha çok 2 yaşın üzerindeki çocuklarda görülür. İki yaş
altında maternal antikorlar ve GABHS’un mukozaya yapışmasında yetersizlik ve
yetişkinlerde parsiyel immünite nedeniyle nadirdir.
Klinik:
En
önemli nokta grup A beta hemolitik streptokok farinjitinin tipik semptom ve
bulgularının değerlendirilmesidir (Genellikle kış ve ilkbahar aylarında, 0-6
aylık çocuklarda hafif ateş, burun akıntısı ve ekskoriasyon, 6 ay – 3 yaş arasında
hafif ateş, nazofarinjit, servikal lenfadenopati, sinüzit ve otit, 3yaşından
büyük çocuklarda ise tonsillofarinjit veya kızıl tablosu).
Komplikasyonlar:
Süpüratif
(servikal adenit, otitis media ve mastoidit, etmoidit, sinüzit, peritonsiller abse,
pnömoni, sepsis, menenjit, osteomiyelit, septik artrit), non-süpüratif (akut
romatizmal ateş, glomerulonefrit).
Tanı:
Tipik
GABHS tonsillofarinjit bulguları ateş, tonsillofaringeal eritem ve eksuda,
anterior servikal adenopati, burun akıntısı, ses kısıklığı ve öksürüğün
olmaması ve beyaz küre yüksekliğidir. Bunların hepsi pozitifse GABHS olasılığı
çocuklarda % 60 – 70, yetişkinlerde ise % 20 – 30’dur. Dolayısıyla, sadece
klinik bulgulara bakarak, tedaviye karar vermek doğru bir yaklaşım değildir. Bu
yaklaşım ancak mikrobiyolojik tetkik yapma olanağı hiç yoksa, kullanılabilir.
Mikrobiyolojik Değerlendirme:
1. 1. 1. GABHS tonsilliti
genellikle kendiliğinden düzelen bir enfeksiyondur ve en çok korkulan
komplikasyonu olan akut romatizmal ateş 9 günlük semptomlu (özellikle ateş) bir
dönem sonrasında ortaya çıkar. Ayrıca çok erken başlanan antimikrobik tedavi
yeterli parsiyel immünite gelişmesini önler ve hastaların tekrar tekrar GABHS
tonsillofarinjiti geçirmesine neden olur.
2. 2. 2. Hastalar tedavinin ilk 24
saati boyunca bulaştırıcıdır. Bu nedenle bu sürede respiratuvar izolasyon
önlemlerinin alınması gerekir.
Ayırıcı Tanı:
Difteri,
enfeksiyöz mononukleozis, primer herpetik tonsillit, agranülositoz, adenovirus
tonsilliti, posttonsillektomi sendromu.
Tedavi:
İlk seçenek ilaç
penisilindir. Penisilin V’yi günde 3 – 4 kez, 10 gün süre ile kullanacağına
güvenilemeyen hastalarda tek doz benzatin penisilin G tercih edilmelidir.
Etkili diğer ilaçlar ampisilin, amoxicillin, sulbactam / ampicillin,
amoxicillin / clavulanat, erithromycin ve diğer makrolidler, azitromycin,
clindamicin, lincomycin ve sefalosporinlerdir. Ancak allerji yoksa daha pahalı
ve geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçlar yerine penisilinin tercih edilmesi
uygun olur. Penisilin allerjisi anafilaksi tipinde değilse sefalosporinler
(örneğin sefaleksin) kullanılabilir. Anafilaksi söz konusu ise yada tolerans
varsa (MBC / MIC > 32) makrolidler, azalidler veya clindamycin
kullanılabilir.
Hasta ve ailesine mutlaka hastalık hakkında bilgi verilmeli, viral olduğu
düşünülen vakalarda antibakteriyel ilaçların yararı olmayacağı anlatılmalıdır.
Ayrıca boğaz ağrısı hastayı rahatsız edecek kadar fazla ise aspirin dışındaki
(Reye sendromu riski nedeni ile) ağrı kesiciler kullanılabilir. Ağrının
giderilmesi için sıvı gıdalar, yumuşatıcı pastiller de yararlı olabilir. Tuzlu
su (1 çay bardağı suya 1 silme çay kaşığı tuz) ile gargara da önerilebilir. Semptomlar
GABHS saptanıp tedavi verilen vakalarda 48 saat, viral olduğu düşünülen
vakalarda ise 5 – 7 gün içinde düzelmezse, hastanın kontrole gelmesi
istenmelidir.
GABHS Taşıyıcılığı:
Boğaz kültüründe
GABHS saptanan, semptomu olmayan ve ASO’su yüksek olmayan hastalardır. Bu
hastaların tedavisinde penisilin ile birlikte, 4 gün süre ile rifampicin veya
clindamycin veya lincomycin önerilmektedir.
Tekrarlayan Tonsillitlerde Tonsillektomi Endikasyonları:
Solunum
yetersizliği, beslenme yetersizliği, GABHS’a bağlı tonsillofarinjit atak
sayısının yılda en az 4 veya en az bir atakta peritonsiller abse veya solunum
yolu obstruksiyonu nedeniyle hospitalizasyona veya en az 5 gün iş veya okuldan
uzaklaşmaya neden olması şartıyla 3 olması.
Korunma:
Etkili bir aşı
mevcut değildir. Akut romatizmal ateş geçirmiş hastalar dışında, özellikle
tekrarlayan tonsilofarenjit atağını önlemek amacıyla kullanılan penadur
profilaksisinin yararı gösterilememiştir.
Kaynak :
Türk İnfeksiyon Web Sitesi (TİNWEB)