SU
ÇİÇEĞİ ve ZONA ZOSTER
Su çiçeği herpes virus grubundan varicella-zoster virusunun neden olduğu primer
enfeksiyondur. Yaygın, kaşıntılı, makülopapüler, veziküler ve büllöz döküntülerin
aynı anda görüldüğü, ateşin sıklıkla tabloya eşlik ettiği, ancak sistemik
semptom ve bulguların seyrek görüldüğü bir enfeksiyon hastalığıdır. Zona zoster
ise aynı virusun vücutta bir süre latent kaldıktan sonra ortaya çıkardığı bir
post-primer enfeksiyondur.
Klinik :
Su çiçeği : İnkübasyon süresi 10-21 (ortalama 14-16) gündür. Özellikle
varisella-zoster immün globulini (VZIG) kullanılan vakalarda bu süre 28 güne
kadar uzayabilir. Primer enfeksiyonda asemptomatik olma şansı düşüktür (% 3-5).
Birden çok su çiçeği geçirilmesi son derece nadir görülürse de, serolojik
testlerle tesbit edilen asemptomatik rekürren enfeksiyonlar gelişebilir. Tipik
klinik tablo ateşle birlikte jeneralize, kaşıntılı, veziküler lezyonlardır.
Döküntü pleomorfiktir, yani aynı anda farklı evrelerde (makül, papül, vezikül,
bül) döküntüler bulunur. Veziküller eritemli zemin üzerinde, birbirinden ayrı
olarak görülür.
Zona zoster : Varisella-zoster virusu primer enfeksiyondan sonra sinir
sisteminde latent olarak kalır. Aylar veya yıllar sonra, immünitenin
baskılandığı bir anda bir veya birkaç sinir trasesi boyunca ilerleyerek, o
sinirlerin dermatomunda ağrılı vezikül kümeleri oluşturur. Genellikle organ
tutulumu yoktur, ancak ağır immün yetmezlikli vakalarda dissemine deri ve organ
tutulumu gözlenebilir.
Komplikasyonlar : Sekonder bakteriyel deri enfeksiyonları,
meningoeensefalit, hepatit, pnömoni, artrit, trombositopeni ve dissemine
intravasküler koagülasyon gibi komplikasyonlar düşük oranda görülürse de,
hastalığın insidansının çok yüksek olması nedeniyle yılda görülen su çiçeği
komplikasyonlu vaka sayısı kızamıktan daha az, ancak kabakulak komplikasyonlu
vaka sayısına yakındır. Su çiçeği özellikle salisilat alan hastalarda nadir
görülen fatal bir hastalık olan Reye sendromuna da sıklıkla yol açarsa da, esas
önemi başta kemoterapi alan kanserli ve HIV enfeksiyonlu hastalar olmak üzere,
immün yetmezlikli kişilerde çok komplikasyonlu seyretmesi ve ölüm nedenleri
arasında ilk sıralarda yer almasıdır. Bu vakalarda klinik tablo da farklı
olabilir, döküntünün karakteristik özelliği olan pleomorfizm gözlenmeyebilir.
Yetişkinlerde de, pnömoni başta olmak üzere (özellikle sigara içenlerde)
komplikasyonlar çocuklara göre daha sık görülür.
İlk trimesterde geçirilen maternal su çiçeği bebekte ekstremite atrofileri ve
deride skatrisyel lezyonlarla karakterize, nadiren de santral sinir sistemi ve
göz bulgularının eşlik ettiği “konjenital varisella sendromu”na yol açabilir.
Bu çocuklarda primer su çiçeği görülmeden, infant döneminde zona ortaya
çıkabilir. Ayrıca yenidoğan döneminde su çiçeği hafif bir enfeksiyon olarak
seyrederse de, annenin doğumdan önceki 5 gün ve doğumdan sonraki 2 gün
içerisinde geçirdiği su çiçeği, bebeğe maternal antikor geçmesi yada bebeğin
kendi antikorunu yapması için yeterli zaman bulunmadığı için, % 30 gibi yüksek
bir mortalite ile seyreder.
Epidemiyoloji ve bulaşma : Tek konak insandır. Genellikle hastalarla
direk temas veya sekresyonlardan hava yolu ile, nadiren de zona lezyonlarından
bulaşır. Bilinen en bulaşıcı enfeksiyondur. Kapalı odada bir hasta ile bir saat
birlikte bulunan, bağışık olmayan bir kişinin hastalığa yakalanma şansı %
96’dır. Uzun mesafelere de bulaşabilmesi nedeniyle, “koridor enfeksiyonu” adı
verilir. En fazla kış sonu ve ilkbaharda epidemiler yapar. Solunum yoluyla
bulaşma döküntünün ilk beş gününde görülür, ancak lezyondan temasla bulaşma en
son vezikül kabuklanıncaya kadar devam eder.
Tanı : Tipik vakalarda tanı klinik olarak konur. Laboratuvar testi ancak
atipik seyreden, özellikle immün yetmezlikli vakalarda gerekebilir. Virus
döküntünün ilk 3-4 günü veziküllerden izole edilebilir, virus antijeni dokuda
immünofloresan boyama ile gösterilebilir veya serolojik olarak Ig M veya Ig G
bakılabilir. Ig M pozitifse veya konvelasan dönemde Ig G akut dönemdeki Ig
G’nin en az 4 katı ise veya negatifken pozitif olmuşsa tanı konulur.
Lezyonlarda intranukleer inklüzyonlar içeren çok çekirdekli dev hücrelerin
görülmesi (Tzank testi) çok güvenilir değildir, çünkü herpes simplex virus
enfeksiyonlarında da pozitiftir.
Ayırıcı tanı : Böcek ısırıkları, ilaç erüpsiyonları, el-ayak-ağız
sendromu, eritema multiforme, petigo, uyuz, dermatitis herpetiformis ve diğer
herpetik enfeksiyonlar.
Tedavi : Tedavi semptomatiktir. Ateş yüksekse aspirinin dışındaki (Reye sendromu
riski nedeni ile) antipiretikler, kaşıntı fazla ise antihistaminikler
kullanılabilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonu önlemek için veziküllerin temiz
tutulması ve el temasının önlenmesi gerekir. Acyclovir hastalığın ilk 24
saatinde verilirse hastalığın şiddetini ve süresini azaltabilir. Oral formu 12
yaşın üzerindeki hastalar, kronik deri veya solunum yolu hastalığı olanlar,
kronik salisilat tedavisi alanlar gibi hastalığın komplikasyonlu seyretme şansı
yüksek olan kişilerde verilir. Bazı merkezlerde eviçi temas sonrası gelişen
sekonder vakalar daha ağır seyrettiğinden bu vakalara ve gebeliğin 3.
trimesterinde gelişen maternal su çiçeğinde de oral acyclovir verilmektedir.
İ.v. acyclovir esas olarak immün yetmezlikli hastalardaki su çiçeği enfeksiyonlarında
kullanılır. Hafif immün yetmezlikli hastalarda yüksek doz oral acyclovir de
kullanılmaktadır. Oral acyclovir ağır zona zoster tedavisinde de
kullanılabilir. Yetişkinlerde bu amaçla kullanılan diğer iki ilaç famciclovir
ve valacyclovir’dir, bu ilaçların çocuklarda kullanımının güvenilirliği henüz
tam olarak bilinmemektedir.
Korunma : Hastalık ömür boyu koruyuculuk sağlar. Hastalar döküntünün ilk
5 günü ve bütün veziküller kabuklanıncaya kadar hava yolu ve temas
izolasyonunda tutulmalıdır. Hastalarla teması bulunan duyarlı kişilerin ve
doğum sırasında veya doğuma yakın su çiçeği geçiren annelerden doğan bebeklerin
21 gün (VZIG almışlarsa 28 gün) süreyle izole edilmeleri gerekir. Konjenital
varisella sendromlu bebeklerin izolasyonu gerekmez.
Zona zosterli hastalar immün yetmezlikleri varsa veya immünitesi normal olduğu
halde hastalığı ağır veya dissemine geçiriyorlarsa, döküntü kabuklanıncaya
kadar hava yolu ve temas izolasyonunda bulundurulurlar. Hafif zona zosterde
temas izolasyonu yeterlidir.
Okul çocukları döküntüleri kapalı ise döküntünün 6. günü okula gidebilirler. El
ve yüz gibi açık vücut bölgelerinde lezyon varsa, çocuğun okula başlaması
döküntüler tamamen kabuklanıncaya kadar geciktirilebilir.
Hastanelerde, yatan hasta servislerinde su çiçeği geçiren bir hasta tesbit
edildiğinde; aynı servisteki temaslı ve duyarlı hastalar temasın 8-21. günleri
arasında (VZIG almışlarsa 28. güne kadar) tam izolasyonda tutulmalı; temaslı
personel bağışık değilse, aynı sürelerde duyarlı hastaların bakımından uzak
tutulmalı; temin edilebilirse, VZIG endikasyon olan personele uygulanmalıdır.
VZIG temastan sonraki 96 saat içerisinde, su çiçeği geçirme öyküsü olmayan
immün yetmezlikli hastalara; duyarlı gebe kadınlara; annesi doğumdan önceki 5
gün veya doğumdan sonraki 2 gün su çiçeği geçiren yenidoğanlara; anneleri su
çiçeği geçirmemiş veya seronegatif olan 28 haftalık veya büyük hospitalize
prematürelere ve anne hikayesi ne olursa olsun, 28 haftalıktan küçük
hospitalize prematürelere endikedir. Vücut ağırlığının her 10 kg’ı için 1.25 ml
(125 ünite), i.m. verilir. VZIG çok pahalı olduğundan, bazı merkezlerde immün
yetmezliği olmayan temaslılara varisella Ig G bakılıp, negatifse verilmektedir.
Ancak immün yetmezlikli hastalarda serolojik testler güvenilir değildir.
Tekrarlayan temaslarda, endike hastalar için 3 haftada bir VZIG enjeksiyonu
önerilmektedir. Aylık IVIG alan hastalar temas sırasında son IVIG enjeksiyonu 3
hafta içerisinde yapılmışsa, su çiçeğinden korunurlar.
Kesin olmamakla birlikte, temastan sonraki ilk 3 gün içerisinde yapılan su
çiçeği aşısı hastalığın gelişmesini önleyebilir, önlemese bile yapılmasında
sakınca yoktur. Acyclovir ile kemoprofilaksinin ise yararı yoktur.
Su çiçeği aşısı gelişmiş ülkelerde 12 aylıktan itibaren tek doz olarak, rutin,
0.5 ml, s.c. uygulanmaktadır. Onüç yaşından itibaren en az bir ay ara ile, iki
doz verilir. Yüzde 97-100 oranında ve en az 20 yıl süre ile koruyucudur,
revaksinasyon henüz önerilmemektedir. Diğer aşılarla aynı anda, farklı
bölgelerden verilebilir. Ailede immün yetmezlikli hasta bulunması
kontrendikasyon değildir. Yan etkileri çok azdır; enjeksiyon yerinde ağrı ve
kızarıklık (% 20-30) ve hafif veziküler döküntü (% 7-8) görülebilir. Zona
zoster insidansı doğal enfeksiyona göre düşüktür.
İmmün yetmezlikli hastalarda uygulanması önerilmezse de, ALL’li hastalarda en
az bir yıl süre ile remisyonda olmak, lenfosit düzeyi 700/mL’nin, trombosit
düzeyi 100.000/mL’nin üzerinde olmak kaydıyla yapılabileceğine dair çalışmalar
vardır, ancak kemoterapiye en az 3 ay ara verilmesi ve aşıdan sonra 1 ay
beklenilmesi gerekir. Steroid tedavisi 2 mg/kg veya yüksek uygulanıyorsa aşıdan
önce en az 1 ay, daha düşük dozda uygulanıyorsa en az 2 hafta ara verilmesi,
aşıdan sonra tedaviye de bu süreler kadar geç başlanılması uygun olur. Gebelere,
jelatin ve neomisine karşı anafilaksi hikayesi olanlara yapılmamalıdır. Aşı
yapılanların 6 hafta süre ile salisilat kullanmamaları önerilmektedir.
Kaynak :
Türk İnfeksiyon Web Sitesi (TİNWEB)